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Form: F7UEJ0L3 v6 por
Alexandre Miná
Primeira Consulta Pediatria
Gestação
Condição da Gestação
[ ]
Programada
[ ]
Desejada
Tratamento de Feritlidade
( )
Não
( )
Sim
Paridade
Idade Progenitores
Mãe
Pai
Consaguinidade
( )
Não
( )
Sim
Qual
Intercorrências
[ ]
Diabetes
[ ]
Hipertensão
[ ]
Sangramento Transvaginal
[ ]
Ameaça de TPP
[ ]
Outros
Quais
Uso de Medicações/Drogas
Infecções
Tipo de Parto
( )
Vaginal
( )
Cesáreo
Motivo
Condições de Nascimento
Idade Gestacional (Capurro)
Chorou
( )
Sim
( )
Não
Necessidade de Oxigênio
( )
Sim
( )
Não
Necessidade de RCP
(X)
Sim
( )
Não
Apresentação
( )
Cefálico
( )
Pélvico
( )
Outro
Antropometria
Peso
Estatura
PC
Apgar
1º Minuto
5º Minuto
10º Minuto
Pós Parto
Utilizou Fórmula Infantil
( )
Não
( )
Sim
Qual
Eliminação de Mecônio <48h
( )
Não
( )
Sim
Icterícia
( )
Não
( )
Sim
Fototerapia
( )
Não
( )
Sim
Modalidade
[ ]
Biliberço
[ ]
Bilispot
[ ]
Bilitron
Tipagem Sanguínea
Mãe
Criança
Pai
HDA
História
HPP
Internamentos
Procedimentos Cirúrgicos
Outros
Testes Neonatais
[ ]
Pezinho
Alterado
[ ]
Coraçãozinho
Alterado
( )
Não
( )
Sim
[ ]
Olhinho
Alterado
( )
Não
( )
Sim
[ ]
Orelhinha
Alterado
( )
Não
( )
Sim
Vacinação
Atualizado
( )
Não
( )
Sim
Vacina
Nº de Doses
Doses ausentes
História Familiar
Família Materna
[ ]
Doenças Oncológicas
[ ]
DM
[ ]
HAS
[ ]
Doenças Auto-imunes
[ ]
Doenças Neurológicas
[ ]
Doenças Psiquiátricas
Família Materna
Família Paterna
[ ]
Doenças Oncológicas
[ ]
DM
[ ]
HAS
[ ]
Doenças Auto-imunes
[ ]
Doenças Neurológicas
[ ]
Doenças Psiquiátricas
Família Paterna
Alimentação
Refeições
Dejejum:
Lanche:
Almoço:
Lanche:
Jantar:
Ceia:
Atividades
Escolares
Extra-curriculares
Tempo de Televisão/Eletrônicos /dia
Sono
Noturno
Manhã
Tarde
Onde dorme
IOA
Sistemas
Neuro
Cardio
Pneumo
TGI
TGU
Músculo-esquelético
Pele
Exame Físico
Sinais Vitais
FC
FR
PA
Tº
Antropometria
Peso
kg
PC
cm
Estatura
m
IMC
kg/m²
Geral:
Pescoço:
Oro:
Oto:
Rino:
AC:
AP:
ABD:
Genital:
Musculo-esquelético:
Ext:
Pele:
Neuro:
Hipóteses
Conduta
Checo Imagem
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