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Form: F7UZUIHE v3 por
BRUNO MARCOS ZEPONI F DE MELLO
AMB PRÉ-OP SUS - OTORRINO INFANTIL
DATA
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SINTOMAS
[ ]
RONCOS NOTURNOS
[ ]
RESPIRAÇÃO ORAL NOTURNA
[ ]
INFECÇÕES DE REPETIÇÃO
[ ]
ESPIRROS / PRURIDO NASAL
[ ]
SONO AGITADO
[ ]
DIFICULDADE PARA DEGLUTIR
EXAME FÍSICO
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
BOCA E OROFARINGE
OTOSCOPIA ALTERADA?
( )
NÃO
( )
SIM
QUAL ALTERAÇÃO?
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
[ ]
HIPERT ADENOTONSILAR
[ ]
HIPERT ADENOIDIANA
[ ]
HIPERT TONSILAR
[ ]
TONSILITES DE REPETIÇÃO
[ ]
RINITE ALÉRGICA
[ ]
OUTRA
QUAL?
IDADE
ANTECEDENTES PESSOAIS
SANGRAMENTOS
ALERGIA MEDICAMENTOSA
COMORBIDADE
MEDICAÇÕES EM USO
EXAMES COMPLEMENTARES
EXAME
RESULTADO
DATA
RX DE CAVUM / ENDOSCOPIA NASAL
CONDUTA
[ ]
CIRURGIA
QUAL?
( )
ADENOTONSILECTOMIA
( )
ADENOIDECTOMIA
( )
TONSILECTOMIA
[ ]
COMPENSAÇÃO CLÍNICA
[ ]
ENCAMINHAR AO HOSP DE REFERÊNCIA
RETORNO
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