Form: F7UZUIHE v3 por BRUNO MARCOS ZEPONI F DE MELLO
AMB PRÉ-OP SUS - OTORRINO INFANTIL
DATA
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SINTOMAS
[  ] RONCOS NOTURNOS [  ] RESPIRAÇÃO ORAL NOTURNA [  ] INFECÇÕES DE REPETIÇÃO [  ] ESPIRROS / PRURIDO NASAL [  ] SONO AGITADO [  ] DIFICULDADE PARA DEGLUTIR
EXAME FÍSICO
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
BOCA E OROFARINGE
OTOSCOPIA ALTERADA?
(  ) NÃO (  ) SIM
QUAL ALTERAÇÃO?
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
[  ] HIPERT ADENOTONSILAR [  ] HIPERT ADENOIDIANA [  ] HIPERT TONSILAR [  ] TONSILITES DE REPETIÇÃO [  ] RINITE ALÉRGICA [  ] OUTRA
QUAL?
IDADE
ANTECEDENTES PESSOAIS
SANGRAMENTOS
ALERGIA MEDICAMENTOSA
COMORBIDADE
MEDICAÇÕES EM USO
EXAMES COMPLEMENTARES
EXAME RESULTADO DATA
RX DE CAVUM / ENDOSCOPIA NASAL
CONDUTA
[  ] CIRURGIA
QUAL?
(  ) ADENOTONSILECTOMIA (  ) ADENOIDECTOMIA (  ) TONSILECTOMIA
[  ] COMPENSAÇÃO CLÍNICA [  ] ENCAMINHAR AO HOSP DE REFERÊNCIA
RETORNO
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