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Form: F7WAC58X v17 por
João Bosco Sales Nogueira
IKDC - Modificado - Centro do Joelho
Nome:
Sexo:
( )
Masculino
( )
Feminino
Data da lesão:
Data atual:
Tipo de Lesão:
[ ]
Lesão Meniscal
[ ]
Lesão Ligamentar
[ ]
Lesão Condral
[ ]
Gonartrose
Sintomas
Nível atividade física sem dor
( )
4 - muito vigorosa (saltar)
( )
3 - vigorosa (tênis)
( )
2 - moderada (academia)
( )
1 - leve (andar)
( )
0 - Incapaz (quaisquer acima)
Dor - últimas 4 semanas
10 = Nunca ; 0 = constante
( )
10
( )
9
( )
8
( )
7
( )
6
( )
5
( )
4
( )
3
( )
2
( )
1
( )
0
Intensidade da dor
10=Pior dor imaginável; 0 = sem dor
( )
10
( )
9
( )
8
( )
7
( )
6
( )
5
( )
4
( )
3
( )
2
( )
1
( )
0
Quanto joelho afeta habilidade de:
Útimas 4 sem ou desde a lesão
o joelho já travou?
( )
0 - Sim
( )
1 - Não
Maior esforço/atividade física
sem causar inchaço do joelho
( )
4 - muito vigorosa (saltar)
( )
3 - vigorosa (tênis)
( )
2 - moderada (academia)
( )
1 - leve (andar)
( )
0 - Incapaz (quaisquer acima)
rígidez e inchaço
Nas últimas 4 semanas
( )
4 - Nem um pouco
( )
3 - Pouco
( )
2 - Moderado
( )
1 - Muito
( )
0 - Extremamente
Nível de atividade física
sem falseio significativo
( )
4 - muito vigorosa (saltar)
( )
3 - vigorosa (tênis)
( )
2 - moderada (academia)
( )
1 - leve (andar)
( )
0 - Incapaz (quaisquer acima)
Nível Esportivo
consegue participar d forma regular
( )
4 - muito vigorosa (saltar)
( )
3 - vigorosa (tênis)
( )
2 - moderada (academia)
( )
1 - leve (andar)
( )
0 - Incapaz (quaisquer acima)
Função - antes da lesão
Como você avalia seu joelho de 0-10
( )
0 - não consegue nenhuma AVD
( )
1
( )
2
( )
3
( )
4
( )
5
( )
6
( )
7
( )
8
( )
9
( )
10 - Sem limitações nas AVDs
Função - atual
Como você avalia seu joelho de 0-10
( )
0 - não consegue nenhuma AVD
( )
1
( )
2
( )
3
( )
4
( )
5
( )
6
( )
7
( )
8
( )
9
( )
10 - Sem limitações nas AVDs
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