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Form: F7X6JMHC v2 por
Marllus Soares
Atendimento Coloproctologia
Queixa Principal
Dados físicos
Peso
kg
Altura
metros
Comorbidades
[ ]
HAS
[ ]
DM
[ ]
Tabagismo
[ ]
Hipotireoidismo
[ ]
Hipertireoidismo
Medicamentos em uso
Incontinência Fecal
( )
Sim
( )
Não
História Ginecológica
( )
Sim
( )
Não
( )
Nulo (Homem)
Constipação Intestinal
( )
Sim
( )
Não
Força para evacuar
( )
Sim
( )
Não
História Familiar CCR
( )
Sim
( )
Nâo
Exame Proctológico
Colonoscopia
( )
Sim
( )
Nâo
Outros Exames
Cirurgias Prévias
( )
Sim
( )
Nâo
Alergias
( )
Sim
( )
Não
Conduta
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