Imunoterapia

Form: F69SN2FJ v1 por Dra Milena

Imunoterapia

Dados pessoais:

Nome:

Data de início do tratamento:

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/

Idade de início de tratamento:

Diagnósticos:

Observações:

Testes alérgicos e IgE específica

Tabelas de doses:

Antígenos

[ ] Derp 40% / derf 30% / blot 30% [ ] Der p 100% [ ] Acaros mix + fungos [ ] Lisado de Stafilococcus aureus

Forma de aplicaçção

[ ] Subcutanea [ ] Sublingual

Fase 1 Induçao - Frasco 1 1/10.000

Data	Dose	Braço	Reaçao?	Pgto/ data

Observações ou intercorrências

Fase 1 - Induçao - Frasco 2 1:1000

Data	Dose	Braço	Reaçao?	Pgto/ data

Observações ou intercorrências

Fase 1 - Induçao - Frasco 3 1:100

Data	Dose	Braço	Reaçao	Pgto/ data

Observações ou intercorrências

Fase 1 - Induçao Frasco 4 1/10

Data	Dose	Braço	REaçao	Pgto/ data

Observações ou intercorrências

Fase 2 - Manutençao - Frasco 5 1:10

Data	Dose	Braço	Reaçao?	Pgto/ data

Observações ou intercorrências

Fase 2 - Manutençao - Frasco 5 1:10

Data	Dose	Braço	Reaçao?	Pgto/ data

Observações ou intercorrências

Fase 2 - Manutençao - Frasco 5 1:10

Data	Dose	Braço	Reaçao?	Pgto/ data

Observações ou intercorrências

Fase 2 - Manutençao - Frasco 5 1:10

Data	Dose	Braço	Reaçao?	Pgto/ data

Observações ou intercorrências

Fase 2 - Manutençao - Frasco 5 1:10

Data	Dose	Braço	Reaçao?	Pgto/ data

Observações ou intercorrências

Fase 2 - Manutençao - Frasco 5 1:10

Data	Dose	Braço	Reaçao	Pgto/ data

Observações ou intercorrências

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