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Form: F4VP1OUM v9 por
Dr. Emerson Bolsonaro
ANAMNESE PNEUMOLOGIA
Data Desta Consulta
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/
Queixa Principal e Duração
História da Moléstia Atual
Tosse Crônica
Fatores de risco
[X]
Medicação
Quais
[ ]
Alergias
[ ]
Rinossinusites
[ ]
DRGE
[ ]
Doença Respiratória
Antecedente Familiares
[ ]
Asma
Parentesco
[ ]
Primeiro Grau
[ ]
Segundo Grau
[ ]
DPOC
Parentesco
[ ]
Primeiro Grau
[ ]
Segundo Grau
[ ]
Rinite
Parentesco
[ ]
Primeiro Grau
[ ]
Segundo Grau
[ ]
Alergias
Parentesco
[ ]
Primeiro Grau
[ ]
Segundo Grau
[ ]
Câncer de pulmão
Parentesco
[ ]
Primeiro Grau
[ ]
Segundo Grau
[ ]
Tuberculose
Convívio
(X)
Mesmo Domicílio
( )
Diário
( )
Trabalho
( )
Esporádico
Histórico Vacinal
Anti-Influenza
( )
Tomou a menos de 1 ano
( )
Tomou a mais de 1 ano
Motivo:
(X)
Nunca Tomou
Motivo:
Anti-Pneumocóccica
( )
Tomou a menos de 5 anos
( )
Tomou a mais de 5 anos
(X)
Nunca Tomou
Motivo:
Hábitos
Tabagismo
Quantidade
Maços
Tempo
Ano
Carga Tabágica
maç/an
Fatores Ambientais
[ ]
Carpet
[ ]
Quarto que dorme
[ ]
Outro Cômodo
[ ]
Na casa toda
[ ]
Poira doméstica
[ ]
Gato
( )
Dentro do quarto
( )
Dentro de casa
( )
Fora de casa
[ ]
Cão
( )
Dentro de casa
( )
Fora de casa
( )
Dentro do quarto
[ ]
Casa de madeira
[ ]
Umidade / Mofo
( )
No quarto
( )
Outro cômodo
[ ]
Convívio com tabagista
[ ]
Cortinas de tecido
( )
No quarto
( )
Outros cômodos
( )
[ ]
Colchão e/ou travesseiro antigos
[ ]
Ambiente de Trabalho
Medicações que usa:
Hipótes Diagnóstica
Exames Solicitados Nesta Consulta:
[ ]
Imagem
[ ]
Rx de Tórax
[ ]
Tomografia de Tórax
[ ]
Rx Seios da Face
[ ]
Tomografia de Seios da face
[ ]
Rx de Arcos costais
[ ]
Ecocardiodoppler
[ ]
Ecodoppler mmii
Outros:
[ ]
Laboratoriais
[ ]
Hemograma
[ ]
TAP/INR
[ ]
Contagem de IgE
[ ]
Urina
[ ]
Colesterol Total e Frações
[ ]
Triglicérides
[ ]
Glicemia de jejum
[ ]
Hemoglobina Glicosilada
[ ]
TSH;T3;T4
[ ]
Baciloscopia
[ ]
PPD
Outros
[ ]
Provas de Função
[ ]
Espirometria
[ ]
Renal
[ ]
Hepática
[ ]
Cardíaca
[ ]
Cintilografia Ventilação/Perfusão
[ ]
ECG
Outros:
CONDUTA:
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