Form: F7ZOFOU6 v9 por PAULO CARVALHO
Formulário Clínica Médica e Medicina do Trabalho
Dados Pessoais:
Nome:
Data de Nascimento:
/
/
Sexo:
(  ) Masculino (  ) Feminino
História Médica Pregressa:
[  ] Interneção clínica [  ] Cirurgia [  ] Outras
descrição:
Historia Familiar:
Doenças do Pai:
[  ] Alergia [  ] Doenças sanguíneas [  ] Câncer ou leucemia [  ] Cirrose [  ] Malformações congênitas [  ] Diabete [  ] Enfisema pulmonar [  ] Epilepsia [  ] Hipertensão [  ] Doença renal [  ] Enxaqueca/cefaléias [  ] Doença cardíaca reumática [  ] Anemia falciforme/talassemias [  ] Tuberculose
Doenças da Mãe:
[  ] Alergia [  ] Doenças sanguíneas [  ] Câncer ou leucemia [  ] Cirrose [  ] Malformações congênitas [  ] Diabete [  ] Enfisema pulmonar [  ] Epilepsia [  ] Hipertensão [  ] Doença renal [  ] Enxaqueca/cefaléias [  ] Doença cardíaca reumática [  ] Anemia falciforme/talassemias [  ] Tuberculose
Doenças dos Avós:
[  ] Alergia [  ] Doenças sanguíneas [  ] Câncer ou leucemia [  ] Cirrose [  ] Malformações congênitas [  ] Diabete [  ] Enfisema pulmonar [  ] Epilepsia [  ] Hipertensão [  ] Doença renal [  ] Enxaqueca/cefaléias [  ] Doença cardíaca reumática [  ] Anemia falciforme/talassemias [  ] Tuberculose
Doenças dos Irmãos:
[  ] Alergia [  ] Doenças sanguíneas [  ] Câncer ou leucemia [  ] Cirrose [  ] Malformações congênitas [  ] Diabete [  ] Enfisema pulmonar [  ] Epilepsia [  ] Hipertensão [  ] Doença renal [  ] Enxaqueca/cefaléias [  ] Doença cardíaca reumática [  ] Anemia falciforme/talassemias [  ] Tuberculose
Doenças dos Filhos:
[  ] Alergia [  ] Doenças sanguíneas [  ] Câncer ou leucemia [  ] Cirrose [  ] Malformações congênitas [  ] Diabete [  ] Enfisema pulmonar [  ] Epilepsia [  ] Hipertensão [  ] Doença renal [  ] Enxaqueca/cefaléias [  ] Doença cardíaca reumática [  ] Anemia falciforme/talassemias [  ] Tuberculose
Observações:
Seu pai ainda é vivo?
(  ) Sim (  ) Não
Idade e causa da morte:
Sua mãe ainda é viva?
(  ) Sim (  ) Não
Idade e causa da morte:
Historia Social:
Uso de tabaco:
(  ) Sim
quantos maços por dia?
(  ) Não
Se parou, há quanto tempo?
Se trata regularmente com médico?
(  ) Sim
qual o motivo das consultas?
(  ) Não
Perdeu peso nos últimos 6 meses?
(  ) Sim (  ) Não
Massas no peito, axilas ou pescoço?
(  ) Sim (  ) Não
Testículos:
(  ) Sim (  ) Não
Notou alteração no testículo?
(  ) Sim (  ) Não
Quantas doses bebe por dia?
[  ] cerveja latas
quantidade:
[  ] destiladas
quantidade:
[  ] vinho
quantidade:
Quando bebe, tem dores de cabeça?
(  ) Sim (  ) Não
E tem alterações intestinais?
(  ) Sim (  ) Não
Inchação nas pernas ou pálpebras?
(  ) Sim (  ) Não
Respiração curta/tosse/cataro manha
(  ) Sim (  ) Não
Medicamentos que usa no momento:
Estado de saúde atual:
[  ] Excelente [  ] Bom [  ] Regular [  ] Ruim
Tem algum hobby no momento?
(  ) Sim
qual?
(  ) Não
Participa ensaios escolas de samba?
(  ) Sim (  ) Não
Frequenta grupos musicais?
(  ) Sim (  ) Não
Caça ou tiro ao alvo?
(  ) Sim (  ) Não
Carpintaria/reformas/pinturas?
(  ) Sim (  ) Não
Está construindo casa?
(  ) Sim (  ) Não
Atividades de jardinagem?
(  ) Sim (  ) Não
Tem filho nascido com malformação?
(  ) Sim
qual?
(  ) Não
Você tem alguma alergia?
(  ) Sim
qual?
(  ) Não
Para Uso Médico para Trabalho
Médico Examinador:
Tipo de Exame:
Peso:
Temperatura:
Resp:
PA:
Altura:
Aparência geral:
(  ) normal (  ) abnormal
Sistema vascular:
(  ) normal (  ) abnormal
Cabeça, pescoço, face, escalpo:
(  ) normal (  ) abnormal
Abdômen:
(  ) normal (  ) abnormal
Hernia:
(  ) normal (  ) abnormal
Genito-urinario:
(  ) normal (  ) abnormal
Boca e garganta:
(  ) normal (  ) abnormal
Extremidades superiores:
(  ) normal (  ) abnormal
Extremidades inferiores:
(  ) normal (  ) abnormal
Orelhas:
(  ) normal (  ) abnormal
Tímpanos (perfuração):
(  ) normal (  ) abnormal
Coluna:
(  ) normal (  ) abnormal
Musculosqueletica:
(  ) normal (  ) abnormal
Oftalmoscopia:
(  ) normal (  ) abnormal
Pele e linfáticos:
(  ) normal (  ) abnormal
Pupilas (igualdade):
(  ) normal (  ) abnormal
reação neurológica:
(  ) normal (  ) abnormal
Periférica:
(  ) normal (  ) abnormal
Mobilidade ocular:
(  ) normal (  ) abnormal
Nervos Craneanos:
(  ) normal (  ) abnormal
Pulmão e torax:
(  ) normal (  ) abnormal
Reflexos tendinosos profundos:
(  ) normal (  ) abnormal
Mamas:
(  ) normal (  ) abnormal
Coração(rítimo,tamanho e sons):
(  ) normal (  ) abnormal
Sumário de achados:
Baseado na avaliação médica:
Este Colaborador está,
Apto para uso de respiradores?
[  ] Sim [  ] Não
Ciente dos riscos de seu trabalho?
[  ] Sim [  ] Não
Informado p/ escrito dos resultados
[  ] Sim [  ] Não
Observações:
Questionário:
Sopro Cardíaco:
(  ) Sim (  ) Não
Inflamação do Rim/Nefrite
(  ) Sim (  ) Não
Angina/Dor Torácica:
(  ) Sim (  ) Não
Cálculos renais:
(  ) Sim (  ) Não
Cistos renais:
(  ) Sim (  ) Não
Ataque cardíaco:
(  ) Sim (  ) Não
Infecção urinária:
(  ) Sim (  ) Não
Pressão sanguínea alta:
(  ) Sim (  ) Não
Doença vascular em membros:
(  ) Sim (  ) Não
Arritmias:
(  ) Sim (  ) Não
Doenças valvulares cardíacas:
(  ) Sim (  ) Não
Doenças venéreas:
(  ) Sim (  ) Não
Gastrite/Esofagite:
(  ) Sim (  ) Não
Úlcera péptica:
(  ) Sim (  ) Não
Anemia:
(  ) Sim (  ) Não
Hérnia de Hiato:
(  ) Sim (  ) Não
Problemas de coagulação/sangramento
(  ) Sim (  ) Não
Hepatites:
(  ) Sim (  ) Não
Anemia falciforme/hemoglobinopatias
(  ) Sim (  ) Não
Doenças da vesícula biliar:
(  ) Sim (  ) Não
Doenças do fígado/icterícia:
(  ) Sim (  ) Não
Cálculos de vesícula:
(  ) Sim (  ) Não
Pancreatite:
(  ) Sim (  ) Não
Psoriase:
(  ) Sim (  ) Não
Eczema:
(  ) Sim (  ) Não
Dermatite de contato:
(  ) Sim (  ) Não
Uso de lentes corretivas:
(  ) Sim (  ) Não
Glaucoma:
(  ) Sim (  ) Não
Catarata:
(  ) Sim (  ) Não
Neurite óptica:
(  ) Sim (  ) Não
Infecção ocular:
(  ) Sim (  ) Não
Pneumonia:
(  ) Sim (  ) Não
Asma:
(  ) Sim (  ) Não
Bronquite:
(  ) Sim (  ) Não
Enfisema:
(  ) Sim (  ) Não
Bronquiectasia:
(  ) Sim (  ) Não
Pleuris:
(  ) Sim (  ) Não
Tuberculose:
(  ) Sim (  ) Não
Silicose:
(  ) Sim (  ) Não
Asbestose:
(  ) Sim (  ) Não
Sinusite crônica:
(  ) Sim (  ) Não
Audição alterada:
(  ) Sim (  ) Não
Otites:
(  ) Sim (  ) Não
Audição alterada:
(  ) Sim (  ) Não
Sangramento nasal facial:
(  ) Sim (  ) Não
Alergia nasal:
(  ) Sim (  ) Não
Amigdalectomia:
(  ) Sim (  ) Não
Artrite Reumatoide:
(  ) Sim (  ) Não
Doença discal degenerativa:
(  ) Sim (  ) Não
Ciática/herniação discal:
(  ) Sim (  ) Não
Lesões ósseas/Infecção:
(  ) Sim (  ) Não
Hérnias:
(  ) Sim (  ) Não
Gota:
(  ) Sim (  ) Não
Lupos:
(  ) Sim (  ) Não
Doenças da Tiroide/Bócio:
(  ) Sim (  ) Não
Diabetes:
(  ) Sim (  ) Não
Câncer:
(  ) Sim (  ) Não
Suores noturnos e febre:
(  ) Sim (  ) Não
Hemorróidas:
(  ) Sim (  ) Não
Problemas dentários ou obturações:
(  ) Sim (  ) Não
Outras doenças/observações:
Esteve exposto a um desses agentes?
qual?
[  ] fluoretos inorgânicos [  ] pesticidas [  ] chumbo [  ] bactérias/vírus [  ] benzeno [  ] lidar com animais primatas [  ] fornos de carvão [  ] ferramentas vibratórias [  ] arsênico inorgânico [  ] radiação ionizante [  ] cloreto metileno [  ] radiação não ionizante [  ] cloreto de vinil [  ] glycol éter [  ] tolueno diisocianato [  ] oxido de etileno [  ] barulho exessivo [  ] formol [  ] oxido de nitrogênio [  ] sílica cristalina [  ] ácido nítrico [  ] asfalto [  ] amônia [  ] berilio [  ] fosgenio [  ] allyl chloride [  ] fumos de metal [  ] asbestos [  ] substancias carcinogênicas