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Form: F7ZOFOU6 v9 por
PAULO CARVALHO
Formulário Clínica Médica e Medicina do Trabalho
Dados Pessoais:
Nome:
Data de Nascimento:
/
/
Sexo:
( )
Masculino
( )
Feminino
História Médica Pregressa:
[ ]
Interneção clínica
[ ]
Cirurgia
[ ]
Outras
descrição:
Historia Familiar:
Doenças do Pai:
[ ]
Alergia
[ ]
Doenças sanguíneas
[ ]
Câncer ou leucemia
[ ]
Cirrose
[ ]
Malformações congênitas
[ ]
Diabete
[ ]
Enfisema pulmonar
[ ]
Epilepsia
[ ]
Hipertensão
[ ]
Doença renal
[ ]
Enxaqueca/cefaléias
[ ]
Doença cardíaca reumática
[ ]
Anemia falciforme/talassemias
[ ]
Tuberculose
Doenças da Mãe:
[ ]
Alergia
[ ]
Doenças sanguíneas
[ ]
Câncer ou leucemia
[ ]
Cirrose
[ ]
Malformações congênitas
[ ]
Diabete
[ ]
Enfisema pulmonar
[ ]
Epilepsia
[ ]
Hipertensão
[ ]
Doença renal
[ ]
Enxaqueca/cefaléias
[ ]
Doença cardíaca reumática
[ ]
Anemia falciforme/talassemias
[ ]
Tuberculose
Doenças dos Avós:
[ ]
Alergia
[ ]
Doenças sanguíneas
[ ]
Câncer ou leucemia
[ ]
Cirrose
[ ]
Malformações congênitas
[ ]
Diabete
[ ]
Enfisema pulmonar
[ ]
Epilepsia
[ ]
Hipertensão
[ ]
Doença renal
[ ]
Enxaqueca/cefaléias
[ ]
Doença cardíaca reumática
[ ]
Anemia falciforme/talassemias
[ ]
Tuberculose
Doenças dos Irmãos:
[ ]
Alergia
[ ]
Doenças sanguíneas
[ ]
Câncer ou leucemia
[ ]
Cirrose
[ ]
Malformações congênitas
[ ]
Diabete
[ ]
Enfisema pulmonar
[ ]
Epilepsia
[ ]
Hipertensão
[ ]
Doença renal
[ ]
Enxaqueca/cefaléias
[ ]
Doença cardíaca reumática
[ ]
Anemia falciforme/talassemias
[ ]
Tuberculose
Doenças dos Filhos:
[ ]
Alergia
[ ]
Doenças sanguíneas
[ ]
Câncer ou leucemia
[ ]
Cirrose
[ ]
Malformações congênitas
[ ]
Diabete
[ ]
Enfisema pulmonar
[ ]
Epilepsia
[ ]
Hipertensão
[ ]
Doença renal
[ ]
Enxaqueca/cefaléias
[ ]
Doença cardíaca reumática
[ ]
Anemia falciforme/talassemias
[ ]
Tuberculose
Observações:
Seu pai ainda é vivo?
( )
Sim
( )
Não
Idade e causa da morte:
Sua mãe ainda é viva?
( )
Sim
( )
Não
Idade e causa da morte:
Historia Social:
Uso de tabaco:
( )
Sim
quantos maços por dia?
( )
Não
Se parou, há quanto tempo?
Se trata regularmente com médico?
( )
Sim
qual o motivo das consultas?
( )
Não
Perdeu peso nos últimos 6 meses?
( )
Sim
( )
Não
Massas no peito, axilas ou pescoço?
( )
Sim
( )
Não
Testículos:
( )
Sim
( )
Não
Notou alteração no testículo?
( )
Sim
( )
Não
Quantas doses bebe por dia?
[ ]
cerveja latas
quantidade:
[ ]
destiladas
quantidade:
[ ]
vinho
quantidade:
Quando bebe, tem dores de cabeça?
( )
Sim
( )
Não
E tem alterações intestinais?
( )
Sim
( )
Não
Inchação nas pernas ou pálpebras?
( )
Sim
( )
Não
Respiração curta/tosse/cataro manha
( )
Sim
( )
Não
Medicamentos que usa no momento:
Estado de saúde atual:
[ ]
Excelente
[ ]
Bom
[ ]
Regular
[ ]
Ruim
Tem algum hobby no momento?
( )
Sim
qual?
( )
Não
Participa ensaios escolas de samba?
( )
Sim
( )
Não
Frequenta grupos musicais?
( )
Sim
( )
Não
Caça ou tiro ao alvo?
( )
Sim
( )
Não
Carpintaria/reformas/pinturas?
( )
Sim
( )
Não
Está construindo casa?
( )
Sim
( )
Não
Atividades de jardinagem?
( )
Sim
( )
Não
Tem filho nascido com malformação?
( )
Sim
qual?
( )
Não
Você tem alguma alergia?
( )
Sim
qual?
( )
Não
Para Uso Médico para Trabalho
Médico Examinador:
Tipo de Exame:
Peso:
Temperatura:
Resp:
PA:
Altura:
Aparência geral:
( )
normal
( )
abnormal
Sistema vascular:
( )
normal
( )
abnormal
Cabeça, pescoço, face, escalpo:
( )
normal
( )
abnormal
Abdômen:
( )
normal
( )
abnormal
Hernia:
( )
normal
( )
abnormal
Genito-urinario:
( )
normal
( )
abnormal
Boca e garganta:
( )
normal
( )
abnormal
Extremidades superiores:
( )
normal
( )
abnormal
Extremidades inferiores:
( )
normal
( )
abnormal
Orelhas:
( )
normal
( )
abnormal
Tímpanos (perfuração):
( )
normal
( )
abnormal
Coluna:
( )
normal
( )
abnormal
Musculosqueletica:
( )
normal
( )
abnormal
Oftalmoscopia:
( )
normal
( )
abnormal
Pele e linfáticos:
( )
normal
( )
abnormal
Pupilas (igualdade):
( )
normal
( )
abnormal
reação neurológica:
( )
normal
( )
abnormal
Periférica:
( )
normal
( )
abnormal
Mobilidade ocular:
( )
normal
( )
abnormal
Nervos Craneanos:
( )
normal
( )
abnormal
Pulmão e torax:
( )
normal
( )
abnormal
Reflexos tendinosos profundos:
( )
normal
( )
abnormal
Mamas:
( )
normal
( )
abnormal
Coração(rítimo,tamanho e sons):
( )
normal
( )
abnormal
Sumário de achados:
Baseado na avaliação médica:
Este Colaborador está,
Apto para uso de respiradores?
[ ]
Sim
[ ]
Não
Ciente dos riscos de seu trabalho?
[ ]
Sim
[ ]
Não
Informado p/ escrito dos resultados
[ ]
Sim
[ ]
Não
Observações:
Questionário:
Sopro Cardíaco:
( )
Sim
( )
Não
Inflamação do Rim/Nefrite
( )
Sim
( )
Não
Angina/Dor Torácica:
( )
Sim
( )
Não
Cálculos renais:
( )
Sim
( )
Não
Cistos renais:
( )
Sim
( )
Não
Ataque cardíaco:
( )
Sim
( )
Não
Infecção urinária:
( )
Sim
( )
Não
Pressão sanguínea alta:
( )
Sim
( )
Não
Doença vascular em membros:
( )
Sim
( )
Não
Arritmias:
( )
Sim
( )
Não
Doenças valvulares cardíacas:
( )
Sim
( )
Não
Doenças venéreas:
( )
Sim
( )
Não
Gastrite/Esofagite:
( )
Sim
( )
Não
Úlcera péptica:
( )
Sim
( )
Não
Anemia:
( )
Sim
( )
Não
Hérnia de Hiato:
( )
Sim
( )
Não
Problemas de coagulação/sangramento
( )
Sim
( )
Não
Hepatites:
( )
Sim
( )
Não
Anemia falciforme/hemoglobinopatias
( )
Sim
( )
Não
Doenças da vesícula biliar:
( )
Sim
( )
Não
Doenças do fígado/icterícia:
( )
Sim
( )
Não
Cálculos de vesícula:
( )
Sim
( )
Não
Pancreatite:
( )
Sim
( )
Não
Psoriase:
( )
Sim
( )
Não
Eczema:
( )
Sim
( )
Não
Dermatite de contato:
( )
Sim
( )
Não
Uso de lentes corretivas:
( )
Sim
( )
Não
Glaucoma:
( )
Sim
( )
Não
Catarata:
( )
Sim
( )
Não
Neurite óptica:
( )
Sim
( )
Não
Infecção ocular:
( )
Sim
( )
Não
Pneumonia:
( )
Sim
( )
Não
Asma:
( )
Sim
( )
Não
Bronquite:
( )
Sim
( )
Não
Enfisema:
( )
Sim
( )
Não
Bronquiectasia:
( )
Sim
( )
Não
Pleuris:
( )
Sim
( )
Não
Tuberculose:
( )
Sim
( )
Não
Silicose:
( )
Sim
( )
Não
Asbestose:
( )
Sim
( )
Não
Sinusite crônica:
( )
Sim
( )
Não
Audição alterada:
( )
Sim
( )
Não
Otites:
( )
Sim
( )
Não
Audição alterada:
( )
Sim
( )
Não
Sangramento nasal facial:
( )
Sim
( )
Não
Alergia nasal:
( )
Sim
( )
Não
Amigdalectomia:
( )
Sim
( )
Não
Artrite Reumatoide:
( )
Sim
( )
Não
Doença discal degenerativa:
( )
Sim
( )
Não
Ciática/herniação discal:
( )
Sim
( )
Não
Lesões ósseas/Infecção:
( )
Sim
( )
Não
Hérnias:
( )
Sim
( )
Não
Gota:
( )
Sim
( )
Não
Lupos:
( )
Sim
( )
Não
Doenças da Tiroide/Bócio:
( )
Sim
( )
Não
Diabetes:
( )
Sim
( )
Não
Câncer:
( )
Sim
( )
Não
Suores noturnos e febre:
( )
Sim
( )
Não
Hemorróidas:
( )
Sim
( )
Não
Problemas dentários ou obturações:
( )
Sim
( )
Não
Outras doenças/observações:
Esteve exposto a um desses agentes?
qual?
[ ]
fluoretos inorgânicos
[ ]
pesticidas
[ ]
chumbo
[ ]
bactérias/vírus
[ ]
benzeno
[ ]
lidar com animais primatas
[ ]
fornos de carvão
[ ]
ferramentas vibratórias
[ ]
arsênico inorgânico
[ ]
radiação ionizante
[ ]
cloreto metileno
[ ]
radiação não ionizante
[ ]
cloreto de vinil
[ ]
glycol éter
[ ]
tolueno diisocianato
[ ]
oxido de etileno
[ ]
barulho exessivo
[ ]
formol
[ ]
oxido de nitrogênio
[ ]
sílica cristalina
[ ]
ácido nítrico
[ ]
asfalto
[ ]
amônia
[ ]
berilio
[ ]
fosgenio
[ ]
allyl chloride
[ ]
fumos de metal
[ ]
asbestos
[ ]
substancias carcinogênicas
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