Relatório Pré-operatório

Form: F82KEF9K v4 por RODRIGO SEPETIBA

DR RODRIGO JOSÉ DE CASTRO SEPETIBA

CRM: 77.982-SP CARDIOLOGIA

AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA

NOME:

TIPO DE CIRURGIA:

ANESTESIA:

[ ] GERAL [ ] REGIONAL [ ] LOCAL [ ] SEDAÇÃO [ ] NÃO MENCIONADA

ANTECEDENTES CARDIOLÓGICOS:

USO DE MEDICAÇÃO:

CIRURGIAS PRÉVIAS:

REALIZADA CONSULTA / PA:

SEGUINTES EXAMES REALIZADO:

SEGUINTES EXAMES SOLICITADO:

OBSERVAÇÃO:

ESTÁ APTO (A) PARA CIRURGIA CLASSE

REALIZAR AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA.

AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA

NOME:

TIPO DE CIRURGIA:

ANESTESIA:

[ ] GERAL [ ] REGIONAL [ ] LOCAL [ ] SEDAÇÃO [ ] NÃO MENCIONADA

ANTECEDENTES CARDIOLÓGICOS:

USO DE MEDICAÇÃO:

CIRURGIAS PRÉVIAS:

REALIZADA CONSULTA / PA:

SEGUINTES EXAMES REALIZADO:

SEGUINTES EXAMES SOLICITADO:

OBSERVAÇÃO:

ESTÁ APTO (A) PARA CIRURGIA CLASSE

REALIZAR AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA.

AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA

NOME:

TIPO DE CIRURGIA:

ANESTESIA:

[ ] GERAL [ ] REGIONAL [ ] LOCAL [ ] SEDAÇÃO [ ] NÃO MENCIONADA

ANTECEDENTES CARDIOLÓGICOS:

USO DE MEDICAÇÃO:

CIRURGIAS PRÉVIAS:

REALIZADA CONSULTA / PA:

SEGUINTES EXAMES REALIZADO:

SEGUINTES EXAMES SOLICITADO:

OBSERVAÇÃO:

ESTÁ APTO (A) PARA CIRURGIA CLASSE

REALIZAR AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA.

AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA

NOME:

TIPO DE CIRURGIA:

ANESTESIA:

[ ] GERAL [ ] REGIONAL [ ] LOCAL [ ] SEDAÇÃO [ ] NÃO MENCIONADA

ANTECEDENTES CARDIOLÓGICOS:

USO DE MEDICAÇÃO:

CIRURGIAS PRÉVIAS:

REALIZADA CONSULTA / PA:

SEGUINTES EXAMES REALIZADO:

SEGUINTES EXAMES SOLICITADO:

OBSERVAÇÃO:

ESTÁ APTO (A) PARA CIRURGIA CLASSE

REALIZAR AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA.

AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA

NOME:

TIPO DE CIRURGIA:

ANESTESIA:

[ ] GERAL [ ] REGIONAL [ ] LOCAL [ ] SEDAÇÃO [ ] NÃO MENCIONADA

ANTECEDENTES CARDIOLÓGICOS:

USO DE MEDICAÇÃO:

CIRURGIAS PRÉVIAS:

REALIZADA CONSULTA / PA:

SEGUINTES EXAMES REALIZADO:

SEGUINTES EXAMES SOLICITADO:

OBSERVAÇÃO:

ESTÁ APTO (A) PARA CIRURGIA CLASSE

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AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA

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ANESTESIA:

[ ] GERAL [ ] REGIONAL [ ] LOCAL [ ] SEDAÇÃO [ ] NÃO MENCIONADA

ANTECEDENTES CARDIOLÓGICOS:

USO DE MEDICAÇÃO:

CIRURGIAS PRÉVIAS:

REALIZADA CONSULTA / PA:

SEGUINTES EXAMES REALIZADO:

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OBSERVAÇÃO:

ESTÁ APTO (A) PARA CIRURGIA CLASSE

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[ ] GERAL [ ] REGIONAL [ ] LOCAL [ ] SEDAÇÃO [ ] NÃO MENCIONADA

ANTECEDENTES CARDIOLÓGICOS:

USO DE MEDICAÇÃO:

CIRURGIAS PRÉVIAS:

REALIZADA CONSULTA / PA:

SEGUINTES EXAMES REALIZADO:

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OBSERVAÇÃO:

ESTÁ APTO (A) PARA CIRURGIA CLASSE

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[ ] GERAL [ ] REGIONAL [ ] LOCAL [ ] SEDAÇÃO [ ] NÃO MENCIONADA

ANTECEDENTES CARDIOLÓGICOS:

USO DE MEDICAÇÃO:

CIRURGIAS PRÉVIAS:

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[ ] GERAL [ ] REGIONAL [ ] LOCAL [ ] SEDAÇÃO [ ] NÃO MENCIONADA

ANTECEDENTES CARDIOLÓGICOS:

USO DE MEDICAÇÃO:

CIRURGIAS PRÉVIAS:

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SEGUINTES EXAMES SOLICITADO:

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[ ] GERAL [ ] REGIONAL [ ] LOCAL [ ] SEDAÇÃO [ ] NÃO MENCIONADA

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REALIZADA CONSULTA / PA:

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[ ] GERAL [ ] REGIONAL [ ] LOCAL [ ] SEDAÇÃO [ ] NÃO MENCIONADA

ANTECEDENTES CARDIOLÓGICOS:

USO DE MEDICAÇÃO:

CIRURGIAS PRÉVIAS:

REALIZADA CONSULTA / PA:

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[ ] GERAL [ ] REGIONAL [ ] LOCAL [ ] SEDAÇÃO [ ] NÃO MENCIONADA

ANTECEDENTES CARDIOLÓGICOS:

USO DE MEDICAÇÃO:

CIRURGIAS PRÉVIAS:

REALIZADA CONSULTA / PA:

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ESTÁ APTO (A) PARA CIRURGIA CLASSE

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ANESTESIA:

[ ] GERAL [ ] REGIONAL [ ] LOCAL [ ] SEDAÇÃO [ ] NÃO MENCIONADA

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USO DE MEDICAÇÃO:

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OBSERVAÇÃO:

ESTÁ APTO (A) PARA CIRURGIA CLASSE

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