PRIMEIRA CONSULTA - DIETA AKRO

Form: F4TSE4M7 v14 por Juliana Ruas El-Aouar

QUEIXA PRINCIPAL

Encaminhado por:

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:

ROTEIRO DA ALIMENTACAO DIARIA

DESCRICAO:

HABITOS ALIMENTARES - DETALHES

Costuma comer na mesa??
Come/tritura alimento devagar ??
Quanto tempo gasta para um almoco/refeicao??
Costuma se alimentar em casa ou fora de casa??
Voce mesmo prepara seu alimento ??
Costuma repetir as refeições ??
Acorda durante a noite em busca de alimento?
Induz vomito?
Sentimento de culpa apos se alimentar?
Uso de laxantes relacionados a alimentacao?

DESEJOS ALIMENTARES ATUAIS

Doces?
Salgados?
Fast Food?
Verduras?
Folhas?
Frutas?
Carboidratos?
Carnes?
OUTROS??

HÁBITOS FISIOLÓGICOS

Constipação??
Retenção Líquido?
Alteração diurese?

SITUACAO QUE COSTUMA COMER MAIS?

Detalhes:

HISTÓRIA MÉDICA PCTE

Alergias Medicamentosas

( ) Não ( ) Sim

Transtornos Psiquicos

ANSIEDADE ??
ESTRESSE ?
INSONIA?
DEPRESSAO?
COMPULSAO ALIMENTAR?

Investigar episodio Mania

Algum episodio em dormir menos que o habitual ?
Sentiu necessidade do sono nesse periodo?
Tinha uma energia maior nesse periodo?
Algum episodio de estar mais feliz que o habitual?
Algum episodio de estar mais falante que o habitual?
Algum episodio de estar com o humor mais irritavel que o habitual?
Algum episodio de ter mais prazer sexual que o habitual?
Compras compulsivas?
Impulsividade ??
Ja quis em um periodo e de fato se encontrava com mais pessoas que habitual???
Pensamentos acelerados?
Varios projetos ao mesmo tempo?
Mania de grandiosidade?

DESCRICAO DO SONO

Relacao APARENCIA / AUTO ESTIMA

NOTA DE 1 A 10:

Comorbidades

HAS
DM
ICC
TIREOIDE
OUTROS

Medicamentos de uso continuo

Medicamentos já usados para dieta

Medicamentos uso atual Dieta

Efeito Colateral de algum medic ??

HISTÓRIA SOCIAL

Clicar se positivo

( )

CLICAR SE POSITIVO

[ ] BEBIDA ALCOOLICA [ ] TABAGISMO [ ] DROGAS ILICITAS [ ] ATIVIDADES FISICAS

DESCRICAO SE ALGO ACIMA MARCADO

EXAMES REALIZADOS

DATA:

EXAME FÍSICO:

DADOS VITAIS

FC	PA
bpm	mmHg

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL

PESO	ALTURA	IMC
kg	m	kg/m²

RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL

Cintura	CA	Quadril	RCQ
cm	cm	cm

TIREÓIDE

METABOLISMO BASAL

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

LISTA DE PROBLEMAS

CONDUTA

[ ] ATESTADO OU DECLARAÇÃO [ ] SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS [ ] SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM

[ ] ENCAMINHAMENTO

[ ] PRESCRIÇÃO

FORMULA AKRO

FORMULA AKRO ETAPA

ORIENTACOES PARA PROXIMA CONSULTA

[ ] RETORNO

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