IMUNOTERAPIA

Form: F7ZJAL4O v2 por eliane valtes

IMUNOTERAPIA

Dados Pessoais

Nome

[ ]

Data do Início do Tratamento

Diagnóstico

Antígenos

[ ] Estrófulo [ ] blomia [ ] pteronyssinus [ ] farinae [ ] leite [ ] trigo [ ] alfa lactalbumina [ ] beta lactoglobulina [ ] ovomucoide [ ] caseina [ ] soja [ ] [ ] [ ]

Forma de Administração

[ ] Sublingual [ ] subcutanea

diluição:

( ) fase I ( ) fase II ( ) fase III ( ) fase IV ( ) manutenção

Fase de Indução

Diluição 1/

Fase de Manutenção

Diluição 1/

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