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Form: F4VRXYPV v3 por
Samuel Cagnolati
CIRURGIA REALIZADA
DADOS CIRURGIA
Data
/
/
Cirurgia Realizada
Prótese
( )
Sim
( )
Não
Referências Próteses
Marca
Tipo
Forma
Perfil
Tamanho
cc
Tipo de Anestesia
( )
Local
( )
Local + Sedação
( )
Peridural + Sedação
( )
Raqui + Sedação
( )
Anestesia Geral
Anestesista
Intercorrências
( )
Sim
( )
Não
Quais
Local
forms.med.br
-
Centralx
