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Form: F84JFK75 v2 por Anônimo
PRIMEIRA CONSULTA
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
[ ]
DEPRESSÃO / ANSIEDADE
[ ]
CORONARIOPATIA
[ ]
VALVOPATIA
[ ]
DIABETES
[ ]
HAS
[ ]
ALERGIAS
[ ]
CIRURGIAS PRÉVIAS
[ ]
CONVULSÕES
[ ]
DOENÇAS CONGÊNITAS
[ ]
HIPO/HIPERTIROIDISMO
[ ]
INTERNAÇÕES PRÉVIAS
[ ]
NEOPLASIAS
[ ]
NEUROPATIAS
[ ]
NEFROPATIAS
[ ]
OSTEOPATIAS
[ ]
PNEUMOPATIAS
[ ]
TRANSFUSÕES PRÉVIAS
MEDICAMENTOS EM USO
HISTÓRIA FAMILIAR:
ANTECEDENTES
[ ]
AVC
[ ]
DAC
[ ]
DM
[ ]
DOENÇAS GENÉTICAS
[ ]
HAS
[ ]
NEOPLASIA
[ ]
OBESIDADE
[ ]
OUTRAS
HISTÓRIA SOCIAL
ETILISMO
TABAGISMO:
USO DE SUBSTÂNCIAS ILÍCITAS:
PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS:
DST
EXAME FÍSICO:
DADOS VITAIS:
FC
bpm
FR
IRpm
PULSO
bpm
TEMPERATURA
° C
PRESSÃO ARTERIAL
PAS
mmHg
PAD
mmHg
PAM
mmHg
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
PESO
kg
ALTURA
m
IMC
kg/m²
RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL:
Cintura
cm
Quadril
cm
RCQ
ESTADO GERAL
ADENOMEGALIAS
TIREÓIDE
AUSCULTA PULMONAR
AUSCULTA CARDÍACA
ABDOME
MMSS
MMII
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
IMC E PESO
IMC E PESO
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Cintura
cm
CONDUTA:
[ ]
INTERNAMENTO
[ ]
ATESTADO OU DECLARAÇÃO
[ ]
SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS
[ ]
SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM
[ ]
SOLICITAÇÃO DE PROVAS FUNCIONAIS
[ ]
ENCAMINHAMENTO
[ ]
PRESCRIÇÃO
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