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Form: F82KEF9K v4 por
Risco Cirúrgico simplificado - RESUMO
Relatório Pré-operatório
Dra. Nágela S. V. Nunes
CRM 5259451-2 - RJ
NOME:
Massa Corpórea
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Kg/m²
TIPO DE CIRURGIA:
RISCO DA CIRURGIA
CIRURGIA DE BAIXO RISCO
[ ]
Procedimentos Endoscópicos
[ ]
Procedimentos superficiais
[ ]
Cirurgia de Catarata
[ ]
Cirurgia Ambulatorial
[ ]
Cirurgia de Mama
CIRURGIA DE ALTO RISCO
[ ]
Cirurgia vascular
[ ]
Cirurgia intraperitoneal
[ ]
Cirurgia Intratorácica
[ ]
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
[ ]
Cirurgia Ortopédica
[ ]
Cirurgia de Próstata
AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA
ANESTESIA:
[ ]
Geral
[ ]
Raquianestesia
[ ]
Peridural
[ ]
Bloqueio
[ ]
Não mencionada
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
HISTÓRIA SOCIAL:
HISTÓRIA FISIOLÓGICA:
USO DE MEDICAÇÃO:
CIRURGIAS PRÉVIAS:
EXAME FÍSICO NA CONSULTA:
EXAMES REALIZADOS:
EXAMES SOLICITADOS:
OBSERVAÇÃO:
ESTÁ APTO (A) PARA CIRURGIA
ORIENTAÇÕES ESPECIAIS
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