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Form: F4VY76MJ v14 por
guilherme ribeiro camara
Indicadores CUIDADOS SAÚDE VIVER
Identificação
Foto do paciente
Nome:
Endereço
Bairro
CEP
Data registro primeiro programa
/
/
Data nascimento
/
/
Sexo
( )
Masculino
( )
feminino
Telefone fixo principal
Telefone celular principal
Email de relacionamento:
Seguimento
( )
Admissão
( )
Primeiro trimestre
( )
Segundo trimestro
( )
1 ano
( )
3 anos
( )
5 anos
Fase Reabilitação primeira admissão
( )
Fase I
( )
Fase II
( )
Fase III
( )
Fase IV
Grau risco cardio Framignham
( )
Baixo risco
( )
risco intermediário
( )
Alto risco
Refere-se ao paciente
[ ]
É tabagista.
[ ]
É diabético.
[ ]
Tem outras doenças conhecidas.
Doença cardiovascular importante
[ ]
miocardiopatia isquêmica
[ ]
miocardiopatia hipertensiva
[ ]
Valvulopatia
[ ]
Arritmia
[ ]
outras. Qual?
Outras doenças
[ ]
diabetes
[ ]
Doença renal
[ ]
Doença cerebrovascular
[ ]
Doença arterialvascular
Avaliação Física
Ergometria
Dados ergometria
Vo2 máximo
MET
FAI
FC máximo
FC minimo
DATA
Vo2 máximo
Quais alterações:
Alterações
[ ]
Arritmias induzidas
[ ]
Capacidade funcional útil
[ ]
Outras alterações
Medidas de pressão arterial
PAS
PAD
data
Dados clínicos e laboratóriais
Medidas
gordura %
IMC
FlexIndice
Cir abdominal
DATA
peso
altura
IMC
Lipidios
LDL
Triglicerides
colesterol tota
hdl
data
LDL
Triglicerides
colesterol tota
hdl
Diabetes
glicemia jejum
hb glicolizada
data
hb glicolizada
Sessões de reabilitação
Data inicio
data final
sessões previst
sessoes realiza
Coupons de relacionamento
Data vencimento
descricao cupom
Check in em eventos
data evento
qual evento
Consultas realizadas
data consulta
tipo consulta
Comportamento
Atividade Física
( )
Adequado
( )
Tem se esforçado
( )
Pouco esforço
( )
Inadequado
Tabagismo
( )
Adequado
( )
Tem se esforçado
( )
Pouco esforço
( )
Inadequado
Dieta
( )
Adequado
( )
Tem se esforçado
( )
Pouco esforço
( )
Inadequado
Treinametos eventos coletivos
( )
Adequado
( )
Tem se esforçado
( )
Pouco esforço
( )
Inadequado
Grau de Saúde
SF - 36
CF
AF
Dor
ES
VITA
AS
AE
SM
Questionário BECK
Questionário BECK
( )
Sem depressão
( )
depressão leve
( )
depressão intermediária
( )
depressão alta
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