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Form: F4TSM5X1 v2 por
Sheila Leal
Primeira Consulta - RN ate 1 ano
IDENTIFICAÇÃO
Nome
Data de nascimento
/
/
GESTAÇÃO E PARTO
Intercorrências gestacionais
Nº de consultas pré-natais:
Idade materna:
Mãe: G P A
Medicamentos usados:
DHEG:
Diabetes Gestacional:
ITU:
URC:
Ecofetal:
I. H.:
Sorologias maternas
IgM
IgG
Trimest
Parto e puerpério
Tipo de parto:
Indicação:
Reanimação em SP:
Tipo:
DRP (R):
Hipoglicemia (R):
Outras Intercorrencias (R):
Idade gestacional ao nascer
semanas
Condições de nascimento
APGAR
Peso
Estat.
PC
Condições de alta da maternidade
Dias
Peso
TS-Mãe
TS-RN
CD
Evolução neonatal
Icterícia neonatal:
Leite oferecido:
Necessidade de UTI-Neo:
Necessidade de IOT:
Ecogardiograma antes da Alta:
Laudo:
Outros exames antes da Alta:
Quais:
Más formações Cogênitas:
TRIAGEM NEONATAL
Teste do pezinho ampliado
( )
Normal
( )
Alterado
Observações
Emissões otoacústicas evocadas
( )
Normal
( )
Alterado
Observações
Reflexo vermelho
( )
Normal
( )
Alterado
Observações
Ortolani-Barlow
( )
Normal
( )
Alterado
Observações
Oximetria de pulso
( )
Normal
( )
Alterado
Observações
ANTECEDENTES PESSOAIS
Antecedentes clínico-cirúrgicos
Alergias:
Cirurgias prévias:
Internações:
Medicamentos em uso
Calendário vacinal
( )
Completo
( )
Incompleto
Funções fisiológicas e higiene
Sono:
Diurese:
Evacuações:
Vômitos:
Higiene oral:
Períneo:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Pais e/ou irmãos
[ ]
Diabetes mellitus
[ ]
Hipertensão arterial
[ ]
Obesidade
[ ]
Neoplasia
[ ]
Doenças cardiovasculares
[ ]
Outras
Alergias
Doenças neuroendócrinas
Avós e/ou tios
ALIMENTAÇÃO
Alimentação do lactente
( )
Seio materno exclusivo
( )
Seio materno + Fórmula láctea
( )
Fórmula láctea exclusiva
Marca de fórmula infantil
Duração do aleitamento materno
Aceitação dos grupos alimentares
[ ]
Leite e derivados
[ ]
Carnes
[ ]
Legumes
[ ]
Verduras
[ ]
Frutas
[ ]
Gema de ovo
[ ]
EXAME FÍSICO
Antropometria
Peso
g
Estatura
cm
PC
cm
IMC
kg/m²
Exame segmentar
Fontanelas:
Icterícia:
Fimose:
Exame neurológico / DNPM
( )
Normal
( )
Alterado
Observações
Estatura estimada (meninos)
Pai
cm
Mae
cm
Filho
cm
Estatura estimada (meninas)
Pai
cm
Mae
cm
Filha
cm
CONCLUSÕES
Hipóteses diagnósticas
Orientações e condutas
Orientação alimentar:
Vacinação familiar:
Atualização vacinal:
Estimulação motora e NS:
Massagem "Toque da Borboleta":
Massagem "Shantala":
Higiene pessoal e do Ambiente:
Medicações:
Solicitação de exame:
Parecer de Especialista:
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