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Form: F8A2VC6J v7 por
Angelo Jacomossi
Primeiro Atendimento - Endocrinologia
Identificação
Nome completo
Data de nascimento
/
/
Estado civil:
Profissão:
Endereço para correspondência
Email :
Facebook:
Veio por indicação de alguém?
Dados Clínicos
QP e História da Moléstia Atual
Medicamentos em uso
Antecedentes pessoais
[ ]
Diabetes mellitus
Tipo
Detalhes do diagnóstico
Sintomas neuropáticos?
Outras complicações diabéticas?
[ ]
Hipertensão arterial
Há quanto tempo?
[ ]
Doença psiquiátrica
Quais? Quando? Psiquiatra?
[ ]
Colesterol elevado
Estatina?
[ ]
Infarto prévio
Detalhes
[ ]
AVC prévio
Detalhes
[ ]
Hipoteoidismo
Há quanto tempo? Lt4 e dose
[ ]
Câncer
Detalhes
[ ]
Cirurgias prévias?
Detalhes
[ ]
Gestações
Paridade/Parto/Aborto
[ ]
Alergias
Quais?
[ ]
Outras doenças
Quais?
Hábitos de vida
Atividade física
[ ]
Sedentário
[ ]
Irregularmente
[ ]
60 - 150 minutos/semana
[ ]
> 150 minutos/semana
Tabagismo
( )
Sim
Fagerstrom
( )
0-2 pontos
( )
3-4 pontos
( )
5-6 pontos
( )
7-10 pontos
Há quanto tempo?
( )
< 5 anos
( )
5-10 anos
( )
11-20 anos
( )
> 20 anos
Cigarros por dia (média)
( )
< 10 cigarros
( )
05-10 cigarros
( )
21-30 cigarros
( )
> 30 cigarros
( )
Não
( )
Ex-fumante
Parou há quanto tempo?
Consome bebida alcoólica?
( )
não
( )
Sim
Quantidade semanal (gramas)
( )
Raramente
( )
Outros
História de alcoolismo?
Características alimentares
Número diário de refeições
( )
< 3
( )
3-5
( )
> 5
Omite refeições?
( )
Não
( )
Sim
Quais?
( )
Café da manhã
( )
Jantar
( )
Ambas
( )
Todas
( )
Raramente
Consumo de vegetais
( )
Diariamente
( )
3 ou mais vezes por semana
( )
Raramente
Evita algum alimento?
( )
Não
( )
Sim
Qual(is)?
Consumo mensal de óleo/pessoa
( )
< 0,5 litro
( )
0,5-1 litro
( )
> 1 litro
Consome refrigerantes?
( )
Sim
( )
Não
( )
Raramente
Compulsões?
( )
Não
( )
Sim
Frequência
( )
Raramente
( )
Somente no período menstrual
( )
> 3 vezes por semana
( )
> uma vez por dia
( )
Específica a algum alimento?
Qual?
( )
Caso haja reparação à compulsão
Tipo
( )
Vômito induzido
( )
Laxativos
( )
Jejum forçado
(X)
Outras
Antecedentes familiares
Doenças crônicas
[ ]
Diabetes mellitus tipo 2
Grau de parentesco
[ ]
Hipertensão Arterial
Grau de parentesco
[ ]
Infarto do Miocárdio
Grau de parentesco
[ ]
Acidente Vascular Encefálico
Grau de parentesco
Câncer
[ ]
Mama
Grau de parentesco
[ ]
Próstata
Grau de parentesco
[ ]
Outros
Detalhes
Exame Físico
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
cm
IMC
kg/m²
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Histórico Ponderal
Data
Peso
IMC
Cir Ab
Exame físico geral
Glicemia capilar
[ ]
Jejum
Horário e valor (mg/dl)
[ ]
Pós prandial
Horário e valor (mg/dl)
Sistema cardiovascular
[ ]
Pressão Arterial
Sentado
Deitado
1 minuto em posição supina
[ ]
Frequência Cardíaca
Sentado/Deitado/Supina
[ ]
Índice Tornozelo-Braquial
ITB
[ ]
Pulsos Periféricos
Pediosos/Tibiais/Poplíteos
[ ]
Ausculta torácica e cervical
Cardiopulmonar e carótidas
[ ]
Tireóide
Inspeção/Palpação
Exame neurológico
[ ]
Sensibilidade plantar
Tátil
Dolorosa
Térmica
Vibratória
[ ]
Reflexos profundos
Patelar/Aquileu/Bi-Tricipital
[ ]
Força muscular
MMSS / MMII
[ ]
Pele dos pés
Características
[ ]
Calosidades/Ulcerações
Local e características
[ ]
Deformidades/Amputações
Local e características
CONDUTA
Orientações/Medicação/Exames/Retorn
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