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Form: F8CZZ2PS v6 por
Angelo Jacomossi
Sistema de Infusão Contínua de Insulina
Identificação
Data
/
/
Paciente:
Idade
Tempo de Diabetes
Diabetes mellitus
( )
Tipo 1
( )
Tipo 2
( )
LADA
( )
Gestacional
( )
Outro
Qual?
SIC:
[ ]
Medtronic Paradigm 722
[ ]
Medtronic Paradigm VEO
[ ]
Roche Accu-Chek Spirit COMBO
Conduta
Modificada ?
( )
Não
( )
Sim
Setor:
[ ]
Basal
[ ]
Bolus
[ ]
Fator de Sensibilidade
Horário / Basal / Bolus / FS
Exames solicitados
Previsão de retorno
/
/
Especificações da Terapia
Infusão de Insulina:
Total
Basal
Bolus
%Basal
%Bolus
UI/Kg
Configuração da Bomba
Hora
Basal
Bolus
FS
Observações
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