Form: F8CZZ2PS v6 por Angelo Jacomossi
Sistema de Infusão Contínua de Insulina
Identificação
Data
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/
Paciente:
Idade
Tempo de Diabetes
Diabetes mellitus
(  ) Tipo 1 (  ) Tipo 2 (  ) LADA (  ) Gestacional (  ) Outro
Qual?
SIC:
[  ] Medtronic Paradigm 722 [  ] Medtronic Paradigm VEO [  ] Roche Accu-Chek Spirit COMBO
Conduta
Modificada ?
(  ) Não (  ) Sim
Setor:
[  ] Basal [  ] Bolus [  ] Fator de Sensibilidade
Horário / Basal / Bolus / FS
Exames solicitados
Previsão de retorno
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Especificações da Terapia
Infusão de Insulina:
Total Basal Bolus %Basal %Bolus UI/Kg
Configuração da Bomba
Hora Basal Bolus FS
Observações