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Form: F88OB7D3 v1 por
Calisqui Brandenburg Fernandes
FICHA DE CONSULTA
QUEIXAS
HISTORIA DA DOENCA ATUAL
TRATAMENTOS EM ANDAMENTO
EXAMES FISICOS
ESTATURA
m
PESO
kg
IMC
kgm
SC
CIRCABDNAL
PRESSAO
TEMPERAT
ALERGIAS
[ ]
FRUTOS DO MAR
[ ]
PELOS DE ANIMAIS
[ ]
IODO
[ ]
LACTOSE
[ ]
GLUTEN
[ ]
POLEN DE FLORES
OUTROS
EXAMES FISICOS
URINA
PH
PROTEINA
GLICOSE
CORPOSCETONICOS
BILIRRUBINA
UROBILINOGENIO
ANTECEDENTES PESSOAIS
[ ]
ASMA
[ ]
HAS
[ ]
DEPRESSAO
[ ]
HEPATITE
[ ]
DIABETES
[ ]
INSUFICIENCIA RENAL
[ ]
ARTRITE REUMATOIDE
OUTROS
ANTECEDENTES FAMILIARES
[ ]
DM2
[ ]
DM1
[ ]
HAS
[ ]
OBESIDADE
[ ]
DOENCA CORONARIANA
OUTROS
PRATICAS
[ ]
ATIVIDADE FISICA
FREQUENCIA
[ ]
SEDENTARISMO
[ ]
TABAGISMO
[ ]
ETILISMO
[ ]
HIPERFAGIA
OUTROS
laboratoriais
[ ]
Glicemia
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Glicada
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