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Form: F8FFBSNI v2 por Anônimo
Solicitação de Exames
Dados do paciente
Nome do paciente
Data de Nascimento
/
/
Médico Solicitante
Exames
Hematologia
[ ]
Hemograma
[ ]
Contagem de plaquetas
[ ]
Contagem de Reticulócitos
[ ]
Hematócrito
[ ]
Grupo Sanguíneo + fator Rh
[ ]
Urinálise
[ ]
E.A.S
[ ]
Beta-HCGP
[ ]
Parasitologia
[ ]
E.P.F
[ ]
Pesquisa de sangue oculto
[ ]
EXAMES DE IMAGEM
[ ]
US ENDOVAGINAL
[ ]
US PELVICO
[ ]
US MAMA
[ ]
MAMOGRAFIA
[ ]
DENSITOMETRIA OSSEA
[ ]
RNM PELVE COM CONTRASTE
[ ]
RNM MAMA COM CONTRASTE
[ ]
TC CRANEO COM CONTRASTE
SOROLOGIA
[ ]
VDRL
[ ]
ANTI HCV
[ ]
Toxoplasmose IgG e IgM
[ ]
ANTI HIV 1 E 2
[ ]
Rubéola IgG e IgM
[ ]
HBsAg
Hemostasia
[ ]
Tempo de Coagulação
[ ]
Dosagem de inibidor
[ ]
Tempo de Protombina
[ ]
COAGULOGRAMA
Bioquímica
[ ]
Glicose
[ ]
Ácido Úrico
[ ]
Ureia
[ ]
Colesterol Total e Fraçoes
[ ]
Creatinina
[ ]
Triglicerídeos
[ ]
Trasaminases
[ ]
Bilirrubinas
[ ]
Ferro Sérico
[ ]
Ferritina
[ ]
Vitamina B12
[ ]
Cálcio
[ ]
Fósforo
[ ]
Magnésio
[ ]
Potássio
[ ]
SODIO
Hormônios
[ ]
Beta - HCG
[ ]
TSH
[ ]
CA 125
[ ]
SHBG
[ ]
T4 livre
[ ]
FSH
[ ]
CEA
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