Form: F8HT6UYT v1 por Marcelo Britto
PRIMEIRA CONSULTA - COLOPROCTOLOGIA
ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
HDA
COLONOSCOPIA / EXAMES PRÉVIOS
FREQUÊNCIA EVACUATÓRIA
VEZ DIA ESFORÇO
HISTÓRICO MÉDICO / MEDICAÇÕES
HISTÓRIA GESTACIONAL
GESTA PARA NORMAL CESÁRIA COMPLIC
HÁBITOS
[  ] TABAGISMO
PAROU HÁ...
[  ] ETILISMO [  ] ETILISMO SOCIAL
HISTÓRIA FAMILIAR
PATERNA MATERNA IRMÃOS / FILHOS
EXAME FÍSICO
INSPEÇÃO / PERÍNEO
TOQUE
ANUSCOPIA
RETOSCOPIA
AVALIAÇÃO FINAL
PLANO / TRATAMENTO PROPOSTO
CIRURGIA / COLONOSCOPIA
/
/
VALOR DO TRATAMENTO
HOSPITAL
R$
ANESTESIA
R$
AUXILIAR
R$
CIRURGIAO
R$
TOTAL
R$
IMAGEM