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Form: F50N9CAL v7 por
ANAMNESE COMPLETA OFTALMOLÓGICA
CONSULTA
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA:
ANTECEDENTES PESSOAIS:
[ ]
HIPERTENSÃO
[ ]
DIABETES
[ ]
ASMA/BRONQUITE
[ ]
AAS
[ ]
TABAGISLMO
[ ]
USO DE BEBIDAS ALCOOLICAS
MEDICAÇÕES EM USO:
ANTECEDENTES OCULARES
[ ]
GLAUCOMA
[ ]
CIRURGIA PREVIA
ANTECEDENTES FAMILIARES:
[ ]
HIPERTENSAO
[ ]
DIABETES
[ ]
CEGUEIRA
[ ]
GLAUCOMA
ÚLTIMA RECEITA
OD:
OE:
ADIÇÃO:
ACUIDADE VISUAL
OD
OE
REFRAÇÃO
PARA LONGE
ESF CIL EIXO
PARA PERTO
ESF CIL EIXO
ADIÇÃO
BIOMICROSCOPIA:
TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:
OD
mmHg
OE
mmHg
HORA
FUNDOSCOPIA
CONDUTA:
forms.med.br
-
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