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Form: F4TSE4M7 v3 por
Cláudia Macedo
ANAMNESE (adultos)
Queixa Principal
História da moléstia atual:
História patológica pregressa:
[ ]
Alergias
[ ]
Cirurgias prévias
Medicamentos em uso:
( )
Não
( )
Sim
Ocupação
Outros dados:
História social:
Etilismo:
( )
Não
( )
Sim
Frequência
( )
Eventual
( )
Habitual
( )
Diário
Tipo de consulmo
[ ]
Fermentados
[ ]
Destilados
Quantidade
Tabagismo:
( )
Não
( )
Parou
Tempo de exposição
( )
Sim
Número de cigarros/dia
Tempo de exposição
Uso de substâncias ilícitas
Prática de Atividades Físicas
( )
Sedentário
( )
três a quatro vezes por semana
( )
cinco a sete vezes por semana
( )
Uma a duas vezes por semana
Tipo de Exercício
Histórico Sexual
( )
Masculino
Puberdade
Idade
anos
( )
Virgem
( )
Sem vida sexual ativa
(X)
Sexualmente ativo
DST -
NÚMERO DE PARCEIROS(AS) -
DISFUNÇÃO ERÉTIL -
Incontinência urinária
( )
esforço
( )
noturna
( )
tosse
( )
espirro
( )
retenção urinária
( )
disúria
Difunção sexual
( )
disfunção eretil
( )
ejaculação precoce
( )
outras
(X)
Feminino
Menarca
Idade
anos
Ciclo menstrual
[ ]
Regular
[ ]
Irregular
<descrição de campo>
( )
Virgem
( )
Sem vida sexual ativa
( )
Sexualmente ativo
DST -
NÚMERO DE PARCEIROS(AS) -
ORGASMO E PRAZER SEXUAL -
Gestações
Gesta
Para
Cesarea
Aborto
DUP
/
/
DUM
/
/
Método contraceptivo
( )
Não usa
( )
ACPO
( )
DIU
( )
Tabelinha
( )
Preservativo
( )
Outros
Menopausa
Idade
anos
História familiar:
Mãe:
( )
Viva:
Idade
anos
Patologias maternas:
( )
morta
tempo e motivo do óbito:
Pai:
( )
Vivo:
Idade
anos
Patologias paternas
( )
morto
tempo e motivo do óbito:
Irmãos:
Filhos:
Observações
Impressão sobre o paciente:
forms.med.br
-
Centralx
