Form: F8IZCA9N v3 por GIRO NAGAO
Anamnese de Rotina
QD:
ISDA:
ET:
CIRURGIA (S) PRÉVIA (S):
FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR:
[  ] Diabetes
(  ) Tipo 1 (  ) Tipo 2
[  ] dislipidemia:
(  ) colesterol (  ) triglicerides (  ) colesterol + triglicerides
[  ] tabagismo
duraçao:
quantidade
[  ] HAS
DURAÇAO
HABITOS
[  ] CAFE
QUANTIDADE
[  ] ALCOOL
QUANTIDADE
DURAÇAO
[  ] ATIVIDADE FISICA
FREQUENCIA
QUAL ATIVIDADE