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Form: F8IZCA9N v3 por
GIRO NAGAO
Anamnese de Rotina
QD:
ISDA:
ET:
CIRURGIA (S) PRÉVIA (S):
FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR:
[ ]
Diabetes
( )
Tipo 1
( )
Tipo 2
[ ]
dislipidemia:
( )
colesterol
( )
triglicerides
( )
colesterol + triglicerides
[ ]
tabagismo
duraçao:
quantidade
[ ]
HAS
DURAÇAO
HABITOS
[ ]
CAFE
QUANTIDADE
[ ]
ALCOOL
QUANTIDADE
DURAÇAO
[ ]
ATIVIDADE FISICA
FREQUENCIA
QUAL ATIVIDADE
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