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Form: F5K3439J v5 por
FRANCISCO BESERRA
Avaliação Cardiológica Pre-Operatória
DR FRANCISCO BESERRA
CLINICA SOLICITANTE:
DIAGNOSTICO:
CIRURGIA PROPOSTA:
ANESTESIA PROPOSTA:
OUTROS:
EXAMES:
[ ]
ELETROCARDIOGRAMA
CLASSE: CONFORME ESCORE DE GOLDMAN
(X)
I 0 A 5 PONTOS BAIXO RISCO
( )
II 6-12 PONTOS RISCO MEDIO
( )
III13-25 PONTOS RISCO ALTO
Picos,_________/_________/____
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