ANAMNESE (OBESIDADE)

Form: F4W8FFWC v20 por Dr. Ricardo Amim

QUEIXA PRINCIPAL

Ganho peso: kg há

HISTÓRIA PATOLÓGICA ATUAL

Tendência ao ganho de peso desde:

[ ] infância [ ] adolescência [ ] gravidez [ ] casamento [ ] recente [ ] outros:

Atribue o ganho de peso a:

[ ] Não define a causa [ ] erro alimentar [ ] atividade física [ ] uso de medicamentos

[ ] genética [ ] suspensão do tabagismo [ ] ansiedade [ ] outros:

Tratamentos anteriores?

[ ] Nunca fez [ ] Dieta [ ] Atividade física [ ] Medicamentos

Fator de insucesso no tratamento

[ ] Ainda não fez tratamento [ ] Dieta rigorosa [ ] falta de adesão e persistência [ ] efeitos colaterais dos medicamentos

[ ] outros motivos:

Local onde faz as refeições

[ ] Casa [ ] Local tranquilo [ ] Em frente a TV [ ] Restaurante [ ] No trabalho [ ] Variado

Sente muita fome?

[ ] Sim [ ] Não

Período que mais sente fome:

[ ] manhã [ ] tarde [ ] noite [ ] madrugada [ ] variado

Quando pensa em comida?

[ ] Somente próximo às refeições [ ] Quase sempre [ ] O tempo todo

Come compulsivamente?

[ ] Sim [ ] Não

Outras observações no HMA

INVESTIGAÇÃO EM OUTROS APARELHOS

Psicológico

[ ] Ndn [ ] Ansiedade [ ] Alterações no humor [ ] Bulemia [ ] outros:

Neurológico

[ ] Ndn [ ] Cefaléias [ ] Convulsões [ ] Outros

Gastro-intestinal

[ ] Ndn [ ] Tendência a constipação [ ] Tendência a diarréia [ ] Outros

Respiratório

[ ] Ndn [ ] Roncos excessivos [ ] Apnéia do sono [ ] outros

Cardio-vascular

[ ] Ndn [ ] Palpitações [ ] Precordialgia [ ] Outros

Endócrino

[ ] Ciclos menstruais irregulares

[ ] Impotência [ ] Diminuição da libido [ ] outros:

Ósteo-musculo-articular

[ ] Artralgias

[ ] mialgias

[ ] outros

DOENÇAS ASSOCIADAS

[ ] HAS [ ] DM [ ] Dislipidemia [ ] DAC [ ] Doenças articulares [ ] SOP [ ] Hipotireoidismo [ ] Alergias

[ ] Outras

MEDICAÇÕES EM USO

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

[ ] Nada digno de nota [ ] Cirurgias e internações:

[ ] Outras doenças relevantes

HISTÓRIA PATOLÓGICA FAMILIAR

em parentes de primeiro grau

[ ] DM [ ] HAS [ ] Dislipidemia [ ] DAC [ ] IAM [ ] AVC [ ] SOP [ ] Hipotireoidismo [ ] Obesidade [ ] Neoplasias [ ] Outras

HÁBITOS

Dieta

[ ] sem restrições [ ] com restrições [ ] com horários fixos [ ] sem horários fixos [ ] espaça muito entre as refeições [ ] belisca muito [ ] gosta de guloseimas [ ] hipercalórica [ ] rica em carboidratos simples [ ] pobre em carboidratos complexos [ ] rica em proteínas animal [ ] pobre em proteína vegetal [ ] rica em gordura animal e frituras [ ] pobre em gordura poliinsaturadas [ ] rica em fibras [ ] pobre em fibras [ ] rica em vitaminas e sais minerais [ ] pobre em vitaminas e sais m.

Atividade física

[ ] Sedentário [ ] exercita muito no trabalho [ ] irregular [ ] regular leve [ ] regular moderado [ ] regular pesado

Tabagismo

[ ] Nega [ ] Ex tabagista [ ] Sim

Etilismo

[ ] Não [ ] Ex etilista [ ] Sim

( ) raramente ( ) 2 dias da semana ( ) 3 a 4 dias de semana ( ) 5 ou mais dias da semana

EXAME FÍSICO

Estado Geral

( ) Bom ( ) Regular ( ) Mal

Dados vitais

PAS	PAD

Pulso

FR	Sat. O2

Medidas Corporais

Idade	Peso
anos	kg
Altura m	Altura cm
m	cm
IMC	GMB (F)
kg/m2
GMB (M)	Peso máx.
	kg
Gordura corpora	Cintura
%	cm
Quadril	C/Q
cm

Cabeça e Pescoço

[ ] Normal(is) [ ] Alterado(a)

Tórax

[ ] Inspeção normal [ ] Inspeção alterada

Pulmões

[ ] Ausculta normal [ ] Ausculta alterada

Precórdio

[ ] Ausculta normal [ ] Ausculta alterada

Abdomen

[ ] Normal [ ] Alterado

Extremidades

[ ] Normais [ ] Alteradas

Outras obs. importantes no E.F.

EXAMES COMPLEMENTARES RECENTES

( ) Não ( ) Sim

[ ] Não trouxe [ ] vide anexos

Obs importantes

HIPÓTESE(S) DIAGNÓSTICA(S)

Principal

[ ] Normossômico [ ] Normossômico com gordura localizada [ ] Sobrepeso [ ] Obesidade G1 [ ] Obesidade G2 [ ] Obesidade G3

Secundário(s)

CONDUTA(S)

Dieta:
MEV:
Exames:
Retorno:

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