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Form: F7ZY9SQI v1 por
ERIKA CRISTINE GODOY DE OLIVEIRA LIMA
CONSULTA GINECOLOGIA DRA.Márcia
QUEIXA
ATUAL
HPMA:
ISDA
[ ]
Trato gastrointestinal sem queixas
[ ]
Trato genitourinário sem queixas
[ ]
Aparelho circulatório sem queixas
[ ]
Trato respiratório sem queixas
Detalhamento
SEGUIMENTO
última consulta
/
/
HISTÓRIA PRÉVIA
DIAGNÓSTICOS PESSOAIS
HD
TRATAMENTO
ANTECEDENTES FAMILIARES
[ ]
DCV (IAM, Ico, Angina)
[ ]
CA
[ ]
Trombofilias
[ ]
Hepatopatias
[ ]
Trombose
[ ]
DM
[ ]
Dislipidemia
[ ]
Hipotiroidismo
[ ]
HAC
[ ]
Dislipidemia
Outros/Detalhamento
AGO
DUM
/
/
Padrão menstrual
Duração do sgt
Intensidade
Intervalo
SINTOMAS MENSTRUAIS/SEXUAIS
[ ]
CÓLICA
[ ]
SANGRAMENTO AUMENTADO
[ ]
TPM SEVERA
[ ]
DISPAREUNIA
[ ]
SINUSORRAGIA
Outras queixas relacionadas
PARIDADE
GESTAÇÕES
PV
PC
AB
ECT
Evolução
MAC atual
LAQUEADURA TUBÁREA
/
/
Nome do produto/Início do uso
Tipo de uso (com pausa/ sem pausa)
Método de Barreira
( )
Isolado
( )
Combinado
BEM ADAPTADA?
( )
SIM
( )
NÃO
MENOPAUSA
/
/
Se TH, qual e tempo de uso
PELVE
CIRURGIAS PRÉVIAS
( )
NÃO
( )
SIM
DETALHAMENTO
EXAME FÍSICO
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Taxa Metabólica Basal (kcal/kg/dia)
Idade
anos
TMB
PA
GERAL
Psíquico
( )
COTE
( )
EQUILIBRADA
( )
ALTERAÇÃO EMOCIONAL
Mucosas
( )
CORADAS
( )
PALIDEZ CUTANEO MUCOSA
Hidratação
( )
HIDRATADA
( )
DESIDRATADA
Cardiorrespiratório
( )
Eupnéica, normocárdica
( )
Dispnéica
( )
Alteração FC
TORAX
MAMAS
( )
Próteses estéticas
( )
Cicatriz de mamoplastia redutora
( )
Cicatriz de cx por CA
Inspeção mamas
[ ]
Ativa e Passiva normal
[ ]
Alterada
Alterado, descreva
Palpação mamas
[ ]
Direita normal
[ ]
Esquerda normal
[ ]
Alteração
Alterado, descreva
Axilas
[ ]
Livres
[ ]
Mama acessória
[ ]
Nódulo
Alterado, descreva:
ABDOME
Inspeção e Palpação
[ ]
Plano, flácido, indolor e S/VMG
[ ]
Globoso, flácido, indolor e S/VMG
[ ]
Ateração
[ ]
Cicatriz cirúrgica
Alterado, descreva:
PELVE
VULVA
[ ]
Pilificação e trofismo adequados
[ ]
Cisto de Bartholin
[ ]
Condilomatose
Se alterado, descreva:
VAGINA
[ ]
Elástica, normotrófica, sem POP
[ ]
Rígida, cicatriz cirúrgica
[ ]
Sinais de atrofia genital
[ ]
Valsalva +
[ ]
PPVA
[ ]
PPVP
[ ]
Rotura perineal
Se alterado, descreva:
TOQUE VAGINAL
[ ]
ORGÃOS PÉLVICOS
ÚTERO
[ ]
AVF
[ ]
RVF
[ ]
Lateralizadado E
[ ]
Lateralizado D
[ ]
Móvel
[ ]
Fixo
[ ]
Volume normal
[ ]
Aumentado de volume
ANEXOS
( )
Palpaveis normais
( )
Não palpaveis
( )
Palpaveis - alterados
Se alterado, descreva:
Descrição:
LIGAMENTOS UTEROSACRO
( )
Normais
( )
Alterados
Descreva alteração
PARAMÉTRIOS
( )
Normais
( )
Alterados
Descreva alteração
ESPECULAR
Conteúdo Vaginal
( )
branco grumoso
( )
esverdeado
( )
cinza bolhoso
( )
hemático
( )
muco
( )
purulento
( )
menstruação
Colo
( )
Ausente
( )
Normotrófico
( )
Hipertrófico
( )
Atrófico
Aspecto
[ ]
Epitelizado
[ ]
Ectrópio
Descreva
JEC
( )
Totalmente visível
( )
Parcialmente visível
( )
Não visível
[ ]
Neoplásico
COLPOSCOPIA
[ ]
EAB/ MOSAICO
GROSSEIRO
( )
1-3H
( )
4-6H
( )
7-9H
( )
10-12H
CISTOS DE NABOTH
( )
1-3H
( )
4-6H
( )
7-9H
( )
10-12H
LESÃO/ CONDILOMA
( )
1-3H
( )
4-6H
( )
7-9H
( )
10-12H
ULCERAÇÃO/ SG
( )
1-3H
( )
4-6H
( )
7-9H
( )
10-12H
[ ]
VASOS ATÍPICOS
[ ]
POLIPO ENDOCERVICAL
BIÓPSIA
[ ]
1-3H
[ ]
4-6H
[ ]
7-9H
[ ]
10-12H
[ ]
ENDOCERVICAL
ÚLTIMOS EXAMES
PAPANICOLAU
/
/
SANGUE
/
/
USG PELVE
/
/
MMG
/
/
DO
/
/
ULTRASSOM
Endovaginal
local
medidas
descritivo
Peço Exames
IMAGEM MAMA
[ ]
MMG
[ ]
USG MAMAS
[ ]
RM MAMAS
IMAGEM PELVE
[ ]
USG TV
[ ]
RM PELVE
[ ]
USG TV com preparo intestinal
[ ]
HISTEROSCOPIA DX
LABORATORIAIS
[ ]
Rotina ginecológica
[ ]
Rotina de climatério
[ ]
Marcadores tumorais
[ ]
CA-125
[ ]
TOTG
[ ]
Densitometria óssea
[ ]
Avaliação SOP
[ ]
Avaliação função ovariana
[ ]
HOrmônios tireoideanos
[ ]
Controle para anemia
[ ]
Controle metabólico
[ ]
Pré-operatórios
[ ]
Lipidograma
OUTROS
GERAIS
CARDIO
[ ]
TESTE ERGOMETRICO
[ ]
ECOCARDIO
[ ]
MAPA
[ ]
RX TORAX
[ ]
DOPPLER CAROTIDAS
IMAGEM GERAL
[ ]
USG ABDOME
[ ]
USG TIREOIDE C/ DOPPLER
[ ]
CT ABDOME
[ ]
CT CRANIO
[ ]
EDA
[ ]
COLONOSCOPIA
[ ]
RM COLUNA
OUTROS
SECREÇÕES
[ ]
URINA 1
[ ]
URC/ATB
[ ]
PROTEINURIA
[ ]
PPF
[ ]
Cultura secreção vaginal candidiase
[ ]
SANGUE OCULTO FEZES
[ ]
STREPTO ANAL
PTGI
[ ]
COLPOSCOPIA
[ ]
VULVOSCOPIA
[ ]
CULTURA / ATB
[ ]
PESQUISA DST
[ ]
CAPTURA HÍBRIDA PARA HPV
[ ]
BIÓPSIA
LOCAL
[ ]
COLO
[ ]
VAGINA
[ ]
VULVA
Incontinência urinária
[ ]
Urodinâmica
[ ]
Pad-test
[ ]
Diário Miccional
DIAGNÓSTICOS desta consulta
HD
TRATAMENTO
PRESCREVO:
PROCEDIMENTOS na consulta
[ ]
Cauterização
ATA
[ ]
colo - ectopia
[ ]
vulva - condilomas
[ ]
ânus-condiloma
[ ]
Drenagem
a frio
( )
foliculite
( )
cisto/abcesso Bartholin
( )
cisto sebáceo
[ ]
Biópsia
[ ]
CONTRACEPÇÃO
inserção
( )
MIRENA
( )
IMPLANON
( )
DIU de COBRE
( )
INJEÇÃO PROGESTERONA DEPÓSITO
[ ]
CURATIVOS
LOCAL
( )
PFANNENSTIEL
( )
MEDIANA
[ ]
C.A.F.
ENCAMINHAMENTOS
MÉDICOS
[ ]
DERMATO
[ ]
REUMATO
[ ]
GASTRO CLINICO
[ ]
CARDIO
[ ]
CIR.PLÁSTICO
[ ]
CIR. GASTRO
[ ]
ORTOPEDISTA
[ ]
NEURO
[ ]
REPRODUÇÃO HUMANA
[ ]
OTORRINO
[ ]
ENDOCRINO
[ ]
CABEÇA-PESCOÇO
[ ]
ONCOLOGISTA CLÍNICO
[ ]
PEDIATRA
[ ]
CIR. VASCULAR
[ ]
UROLOGISTA
[ ]
ACUPUNTURISTA
[ ]
HEMATOLOGISTA
[ ]
GERIATRA
[ ]
PSIQUIATRA
NOME
INDICAÇÃO
CIRURGIA
( )
NÃO
( )
SIM
HOSPITAL
DATA
/
/
EQUIPE proposta
Tipo da cirurgia
[ ]
HTA
[ ]
Anexectomia
[ ]
HV
[ ]
CSE anterior
[ ]
CSE posterior
[ ]
Perineoplastia
[ ]
Fixação Sacro-espinhal
[ ]
Le Fort
[ ]
Manchester
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Centralx
