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Form: F879AWT2 v1 por Anônimo
Avaliação Uroginecológica
Histórico
Queixa Principal
Início dos Sintomas
História Pregressa
Diagnóstico Urodinâmico
História Familiar
Medicamentos em Uso
Atividade Física
[ ]
sim
[ ]
não
Qual / Frequência
Fuma
[ ]
sim
[ ]
não
Hábitos alimentares / Líquidos/dia
Limitação AVDs
Sistema Urinário
Sintomas
[ ]
nenhum
[ ]
urgência
[ ]
urge-incontinência
[ ]
incontinência de esforço
[ ]
noctúria
[ ]
polaciúria
[ ]
enurese noturna
Sintomas de infecção
[ ]
dor ao urinar
[ ]
desconforto ao urinar
[ ]
urina fétida
[ ]
coceira
Sintomas de obstrução
[ ]
gotas pós micção
[ ]
esforço para urinar
[ ]
sensação de esvaziamento incompleto
Uso de absorvente (tipo/número)
História Uroginecológica
Flatos vaginais
( )
sim
( )
não
Prolapso
( )
sim
( )
não
Cirurgias
( )
sim
( )
não
Qual:
Terapia de reposição Hormaonal
( )
sim
( )
não
Quanto tempo
GPA / Tipo de parto
RN de maior peso
Data do último parto
IU na gestaçâo
( )
sim
( )
nâo
IU após o parto
( )
sim
( )
não
Intercorrência durante os partos
( )
sim (fórceps, tempo prolongado)
(X)
não
Dor durante relação sexual
( )
sim
( )
não
Sistema Digestório
[ ]
frequência >3x/sem
[ ]
frequência < 3x/sem
[ ]
ajuda manual
[ ]
esforço evacuatório
[ ]
esvaziamento incompleto
[ ]
fezes ressecadas
[ ]
dor addominal
Uso de laxantes/supositórios
( )
sim
( )
não
Incontinência para fezes
( )
sim
( )
não
Incontinência para gases
( )
sim
( )
não
Escala de comprometimento
De 0 a 10
Observação
Exames complementares
Exame Físico
PA
IMC
Peso
Kg
Altura
cm
IMC
Avaliação Postural
Assoalho Pélvico
Distância Ano-vulvar
Presença de cicatrizes
[ ]
sim
[ ]
não
Reflexo Cutâneo anal
[ ]
presente
[ ]
ausente
Reflexo bulbocavernoso
[ ]
presente
[ ]
ausente
Mamilo Hemorroidário
[ ]
presente
[ ]
ausente
Perda urinária/anal na Valsalva
[ ]
sim
[ ]
não
Fibrose
[ ]
sim
[ ]
não
Toque vaginal
[ ]
0
[ ]
1
[ ]
2
[ ]
3
[ ]
4
[ ]
5
Toque retal
[ ]
0
[ ]
1
[ ]
2
[ ]
3
[ ]
4
[ ]
5
Musculatura Acessória excessiva
[ ]
abdominais
[ ]
glúteos
[ ]
adutores
Observações
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