Anamnese Diabetes

Form: F4WB5902 v13 por Dr. Ricardo Amim

Anamnese Diabetes

QP:

[ ] Acompanhar DM [ ] Investigar diabetes

HMA:

Diabetes desde que idade (anos)?

Como foi feito diagnóstico?

[ ] ainda não foi diagnosticado [ ] exames de rotina [ ] sintomas

Tratamento inicial:

[ ] Não iniciou [ ] Dieta [ ] atividade física [ ] Hipoglicemiantes [ ] Insulina

Sintomas atuais

[ ] assintomático [ ] poliúria [ ] polidpisa [ ] nictúria [ ] perda de peso [ ] turvação visual [ ] corrimento genital [ ] prurido genital [ ] impotência [ ] infecções de pele [ ] outros:

Tratamento atual:

[ ] Ainda não iniciou

[ ] Somente dieta

[ ] Hipoglicemiantes

[ ] Insulina

Complicações da doença

[ ] Retinopatia

[ ] Pré-proliferativa [ ] Proliterativa

[ ] Nefropatia

[ ] leve [ ] moderada [ ] avançada

[ ] Neuropatia [ ] Nega ou desconhece complicações

ISDA

Psicológico

[ ] normal [ ] alterado

Aparelho Gastro-intestinal

[ ] normal [ ] alterado:

Aparelho Cardio-vascular

[ ] normal [ ] alterado:

Aparelho endócrino

[ ] normal [ ] alterado:

Aparelho Gênito-urinário

[ ] normal [ ] alterado:

Aparelho osteo-muscular

[ ] normal [ ] alterado:

Aparelho Nervoso

[ ] normal [ ] alterado:

Doenças Associadas

[ ] Nega [ ] Alergias

[ ] Medicamentosa [ ] Alimentar [ ] Respiratória [ ] Dermatológica (de contato)

[ ] HAS [ ] Dislipidemia [ ] DAC [ ] Insuficiência arterial [ ] IRC [ ] Distúrbio da tireóide

[ ] Depressão [ ] Outras

Medicações Em Uso Regular

História Patológica Familiar

em parente de primeiro grau

[ ] DM [ ] HAS [ ] DAC [ ] IAM [ ] AVC [ ] Outras

História Patológica Pregressa

Internações e cirurgias

Outras doenças na infância

Hábitos

Tabagismo?

[ ] Não [ ] Sim

Etilismo?

[ ] Não [ ] Sim

[ ] leve [ ] moderado [ ] pesado

Pratica atividade física?

( ) Não ( ) Sim

[ ] raramente [ ] leve [ ] moderado [ ] intenso

Dieta regular?

( ) Sim ( ) Não

[ ] tem açúcar [ ] tem carboidrato refinado [ ] não tem horário [ ] não fraciona [ ] não come fibras [ ] espaça muito as refeições

Exame Físico

Estado Geral

( ) Bom ( ) Regular ( ) Mal

Dados Vitais

PAS	PAD
mmhg	mmhg
Pulso	Temp
bpm	graus
FR	SatO2
irmp	%

Medidas corporais

Idade	Peso
anos	kg
Altura1	Altura2
m	cm
IMC	Pesomx
kg/m2
GMBf	GMBm

Gorduracorp	Cintura
%	cm
Quadril	CQ
cm

Cabeça e pescoço

( ) normais ( ) alterado(s)

Tórax

( ) inspecção normal ( ) inspecção alterada

Pulmões

( ) Ausculta normal ( ) Ausculta alterada

Precórdio

( ) Ausculta normal ( ) Ausculta alterada

Abdome

( ) normal ( ) alterado

Extremidades

( ) normal ( ) alterada

Outros achados importantes

Exames recentes?

[ ] Não [ ] Sim - vide em resultado de exames

Hipóteses Diagnósticas

Conduta

Dieta hipoglicídica
Atividade física regular

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