Entrar
Form: F8IZCA9N v7 por Anônimo
PRÉ CONSULTA
QUEIXA PRINCIPAL:
HISTÓRIA PATOLÓGICA:
[ ]
HIPERTENSÃO
[ ]
DIABETES
[ ]
DISLIPIDEMIA (COLESTEROL)
[ ]
REUMATISMO
[ ]
ARTROSE
[ ]
DPOC
ESTADO PATOLÓGICO:
[ ]
ANTECEDENTE DE TROMBOSE
[ ]
CICATRIZAÇÃO ANORMAL
[ ]
EM USO DE CONTRACEPTIVO
[ ]
FEZ USO DE CONTRACEPTIVO
[ ]
TRABALHA EM PÉ
[ ]
USA MEIA ELÁSTICA
[ ]
DOR NA PERNA D
[ ]
DOR NA PERNA E
HISTÓRICO FAMILIAR:
[ ]
PAI
[ ]
MÃE
[ ]
IRMÃ/IRMÃO/IRMÃOS
[ ]
OUTROS
FAZ USO DE MEDICAMENTOS:
( )
NÃO
( )
SIM
QUAIS E DOSES REFERENTES:
CIRURGIA (S) PRÉVIA (S):
ALERGIAS:
( )
NÃO
( )
SIM
DESCREVE QUAIS:
GESTAÇÃO:
PARTO
ABORTO
GRAVIDEZ
HÁBITOS:
[ ]
TABAGISMO
[ ]
ETILISMO
[ ]
OUTROS
FISIOLÓGICOS:
( )
OK
( )
NÃO
forms.med.br
-
Centralx
