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Form: F8LLYTMA v3 por
Sandra Campos Morato
Anamnese Pediátrica
Queixa Principal
HDA
HPP
( )
Alergias
Sim
( )
Cirurgias
Sim
( )
Infecções de repetição
Sim
( )
Uso de medicaçoes
SE sim, quais medicamentos
História gestacional
Idade gestacional
G/P/A
Número de consultas de pré natal
Intercorrências na gestação
Sorologias
( )
Normais
( )
Alteradas
História do parto
Tipo de parto
( )
vaginal
( )
cesariana
Motivo
Apgar
Peso de nascimento
PC
Estatura
Intercorrências no parto
Triagem neonatal
Teste do pezinho
( )
normal
( )
alterado
Teste do coraçãozinho
( )
normal
( )
alterado
Teste do olhinho
( )
normal
( )
alterado
Teste da orelhinha
( )
normal
( )
alterado
História vacinal
Caderneta em dia
( )
sim
( )
não
Desenvolvimento
História fisiológica
Diurese
Intestino
Sono
História Alimentar
Aleitamento materno exclusivo
( )
sim
Até que idade
( )
Não
Motivo
Início alimentação complementar
Alimentação atual
História Familiar
Pai saudável
( )
sim
( )
Não
Mãe saudável
( )
sim
( )
não
Avós paternos saudáveis
( )
sim
( )
não
Avós maternos saudáveis
( )
sim
( )
não
Irmãos
( )
Sim
Nome/idade/saudável?
( )
não
Pais separados
( )
Sim
Com quem a criança vive?
( )
não
História sócio economica
Nome pai/idade/profissão
Nome mãe/idade/profissão
Tabagismo domiciliar
( )
Sim
( )
não
Moradia
( )
Casa
( )
apartamento
Animais de estimação
( )
sim
( )
não
Observações
Exame Físico
Peso
Estatura
PC
FC
FR
Idade
Diagnóstico
Conduta
Exames
Retornos
1º Retorno
/
/
Exame Físico
Peso
Estatura
PC
FC
FR
2º Retorno
/
/
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