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Form: F4WGW0J1 v6 por
Dr. Ricardo Amim
ANAMNESE DE CLÍNICA MÉDICA REDUZIDA
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA PATOLÓGICA ATUAL
INVESTIGAÇÃO DE OUTROS APARELHOS
DOENÇAS ASSOCIADAS
MEDICAÇÕES EM USO
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
[ ]
Nada digno de nota
[ ]
Internações e cirurgias
[ ]
Outras doenças relevantes
HISTÓRIA PATOLÓGICA FAMILIAR
em parentes de primeiro grau
[ ]
DM
[ ]
HAS
[ ]
Dislipidemia
[ ]
DAC
[ ]
IAM
[ ]
AVC
[ ]
Disturbios tireoideanos
[ ]
Osteoporose
[ ]
Neoplasias
[ ]
Outros
[ ]
Não sabe informar
HÁBITOS
Dieta
[ ]
sem horários
[ ]
com horários
[ ]
sem restrições
[ ]
com restrições
[ ]
belisca muito
[ ]
gosta de guloseimas
[ ]
outros:
Atividade física
[ ]
sedentário
[ ]
irregular
[ ]
regular leve
[ ]
regular moderado
[ ]
regular intenso
Etilismo
[ ]
Não
[ ]
Sim
[ ]
1 a 2 x na semana
[ ]
3 a 4 x na semana
[ ]
5 ou + x na semana
Tabagismo
[ ]
Não
[ ]
Sim
EXAME FÍSICO
Estado Geral
( )
Bom
( )
Regular
( )
Mal
Dados Vitais
PAS
PAD
mmhg
mmhg
Pulso
T.ax
bpm
graus
FR
Sat. O2
irmp
%
Medidas Corporais
Idade
Peso
anos
kg
Altura m
Altura cm
m
cm
IMC
Peso max
kg/m2
kg
Peso min
Gordura corp.
kg
%
GMB (f)
GMB (m)
Cintura
Quadril
cm
cm
C/Q
cm
Cabeça e Pescoço
[ ]
Normais
[ ]
Alterada
Tórax
[ ]
Inspeção normal
[ ]
Inspeção alterada
Pulmões
[ ]
Ausculta normal
[ ]
Ausculta alterada
Precórdio
[ ]
Ausculta normal
[ ]
Ausculta alterada
Abdome
[ ]
Normal
[ ]
Alterado
Extremidades
[ ]
Normais
[ ]
Alteradas
Outras observações
EXAMES COMPLEMENTARES RECENTES
[ ]
Não fez
[ ]
Sim
[ ]
vide em exames
[ ]
vai trazer depois
HIPÓTESE(S) DIAGNÓSTICA(S)
Principal
Secundárias
CONDUTA(S)
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