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Form: F8DTM94L v5 por Anônimo
1ª CONSULTA
ANAMNESE:
QUEIXA / HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL:
HPP:
( )
DOENÇAS:
(X)
NÃO
( )
SIM
Doenças Anteriores
Medicações em uso:
Histórico cirúrgico:
Alergias:
HISTORICO FISIOLÓGICO:
HISTÓRICO FAMILIAR:
HÁBITOS DO PACIENTE:
[ ]
NÃO SEDENTÁRIO
FREQUÊNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA:
(X)
MENOR QUE 3 VEZES POR SEMANA
( )
MAIOR QUE 3 VEZES POR SEMANA
( )
MAIOR OU IGUAL A 5 VEZES POR SEMANA
[ ]
SEDENTÁRIO
[ ]
CONSUMO DE DROGAS ILÍCITAS
DESCRIÇÃO:
[ ]
NÃO ETILISTA
[ ]
ETILISTA -
(X)
CRÔNICO SOCIAL
( )
INVETERADO
( )
OCASIONALMENTE
ETILISTA A QUANTOS ANOS?
[ ]
NÃO TABAGISTA
[ ]
TABAGISTA -
FREQUÊNCIA:
( )
MENOS DE 1 MAÇO DE CIGARRO POR DIA
( )
MAIS DE 1 MAÇO DE CIGARRO POR DIA
( )
CRÔNICO SOCIAL (eventos, festas..)
TABAGISTA A QUANTOS ANOS?
HISTORICO ALIMENTAR:
EXAME FÍSICO:
MASSA CORPORAL (Exame físico)
Peso
kg
Altura
m
IE
anos
ENVERGADURA
PP
cm
AP
cm
IMC
kg/m²
PA e C. ABDOMINAL:
[ ]
PA (mmHg):
Valor em mmHg:
[ ]
FC
valor em bpm:
[ ]
C. Abdominal (cm):
Valor em cm:
GL. TIREÓIDE e REGIÃO CERVICAL:
[ ]
GL. TIREÓIDE NORMOPALPÁVEL
[ ]
ALTERAÇÃO AO EXAME FÍSICO
[ ]
NÓDULO(S):
DESCRIÇÃO:
[ ]
LINFONODO(s):
PALPÁVEL?
( )
NÃO
( )
SIM
DESCRIÇÃO:
AUSCULTA TORAX
[ ]
AUSCULTA CARDIOPULMONAR NORMAL
[ ]
AUSCULTA CARDIOPULMONAR ANORMAL
DESCRICÃO:
ECTOSCOPIA, PALPAÇÃO e P. ABDÔMEN:
[ ]
NORMOPALPÁVEL e INDOLOR
[ ]
OUTRAS ALTERAÇÕES
DESCRIÇÃO:
[ ]
COM ESTRIAS VINHOSAS:
Características das estrias:
(X)
vinhosas <1cm
( )
vinhosas >1cm
( )
esbranquiçadas ou avermelhadas
EXAME PUBERAL
[ ]
NÃO SE APLICA
[ ]
TANNER
DESCRIÇÃO:
MMII/PÉS (ECTOSCOPIA E PALPAÇÃO):
[ ]
PULSOS POPLÍTEOS POSITIVOS
[ ]
PULSOS TIBIAIS P. POSITIVOS
[ ]
PULSOS PEDIOSOS POSITIVOS
[ ]
SENSIBILIDADE TÁCTIL PRESERVADA
[ ]
ULCERAÇÕES e/ou OUTRAS ALTERAÇÕES
DESCRIÇÃO:
EXAMES EM CONSULTA:
[ ]
NÃO
[ ]
SIM
RESULTADOS LABORATORIAIS:
RESULTADOS DE IMAGEM
HIPOTESES DIAGNÓSTICAS
CONDUTA:
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