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Form: F7DW0PYV v14 por Anônimo
ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
Anamnese
Tratamento Dermatológico Atual
Tratamentos Estéticos Prévios
Comorbidades
[ ]
HAS
[ ]
DM
[ ]
Dislipidemia
[ ]
Tireoidiopatia
[ ]
Doenças de pele
Qual?
[ ]
Nega
Outras:
Medicamentos em uso
Alergia
Uso de Anticoncepcional
( )
Não
( )
Sim
Se sim, qual?
Há quanto tempo?
Práticas
Hábitos
[ ]
Tabagismo
Tempo
( )
<10 anos
( )
>10 anos
[ ]
Etilismo
Frequência
( )
Diário
( )
Aos finais de semana
( )
Raramente
Qual tipo de bebida?
[ ]
Drogas ilicitas
[ ]
Atividade física
[ ]
Aeróbico
[ ]
Musculação
[ ]
Ambos
Intensidade:
Obs:
História Pregressa
( )
Queimadura Solar na Infância
[ ]
Frequente
[ ]
Raro
[ ]
Nunca
Tumor de Pele Prévio
[ ]
CBC
[ ]
CEC
[ ]
MELANOMA
Se sim, qual a localização?
Histórico familiar
[ ]
Tumores benignos
[ ]
Tumores malignos
[ ]
Tumores de pele Não MM
[ ]
Tumores de pele MM
[ ]
NDN
Parentesco:
Alimentação e Hidratação
Ingestão de líquidos - SIC
( )
Pouca
( )
Normal
( )
Muita (mais de 8 copos/dia)
Dieta
( )
Hipocalórica
( )
Normocalórica
( )
Hipercalórica
Perda ou ganho de peso?
Gestação em curso?
( )
Sim
( )
Talvez
( )
Não/ sexo masculino
DUM:
/
/
CLASSIFICAÇÕES
FOTOTIPO Classificação Fitzpatrick
[ ]
I
[ ]
II
[ ]
III
[ ]
IV
[ ]
V
[ ]
VI
Cabelos
( )
Ruivos
( )
loiros
( )
Castanhos
( )
Preto
Olhos
( )
Claros
( )
Castanhos
( )
Pretos
Tipo de pele declarado pelo pacient
[ ]
Oleosa
[ ]
Seca
[ ]
Mista
[ ]
Normal
Exame Físico
Pele
Mucosas
SEM ALTERAÇÕES.
Cabelos/ Couro-cabeludo
Unhas
NDN.
Hipótese Diagnóstica
Conduta
RECEITA DERMATOLÓGICA.
PLANO DE TRATAMENTO.
Retorno / Próxima Consulta
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