Form: F8ZJ2Y1P v13 por Dra. Rafaela
Toxina Botulínica
Indicação
RUGAS DINÂMICAS.
Toxina prévia
(  ) Não (  ) Sim
Há quanto tempo?
Comorbidades
[  ] HAS [  ] DM [  ] Doença Neuromuscular [  ] Nenhuma
Outra
Contra-indicações:
Expectativa irreal
(  ) Sim (X) Nâo
Infecção local
(  ) Sim (X) Não
Doença neuromuscular
(  ) Sim (X) Não
Gestação/Amentação
(  ) Sim (X) Não
Doença de Koebner
(  ) Sim (X) Não
Evento social em menos de 20 dias
(  ) Sim (X) Não
Alergia a anestésico
(  ) Sim (X) Não
Sensibilidade à toxina
(  ) Sim (X) Não
ALERGIA A ALBUMINA
(  ) Sim (X) Não
Gestação em curso?
(  ) Sim (X) Não/ sexo masculino (  ) Talvez
D.U.M.:
/
/
Termo de Consentimento
(X) Lido, esclarecido e assinado. (  ) Não assinado.
PROCEDIMENTO
Anestesia
NÃO
Assepsia
CLOREXIDINE AQUOSO
Fotografia em anexo
(X) Sim (  ) Não
Produto e Preparo
Marca
(  ) Botox 100 UI (  ) Botox 200 UI (  ) Dysport 300 UI (  ) Dysport 500 UI (  ) Prosigne 100 UI (  ) Xeomin (  ) Botulift
ARMAZENAMENTO
(  ) Freezer (  ) Geladeira (  ) Ar ambiente
Diluição
(  ) 1,2 mL (  ) 2,0 mL (  ) 3,4 mL (  ) 4,0 mL
Intercorrências
(X) Não (  ) Sim
Se sim, qual?
Conduta e Orientações
ORIENTO SOBRE AS PRÓXIMAS 4 HORAS APÓS PROCEDIMENTO NAS QUAIS O PACIENTE NÃO DEVE MANIPULAR A ÁREA TRATADA, NEM MESMO DORMIR, DEITAR OU AGAIXAR-SE.
ORIENTO SOBRE REPOUSO E NÃO REALIZAÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA NO DIA DA APLICAÇÃO.
ORIENTO SOBRE A INDIVIDUALIDADE DE RESPOSTA DE CADA PACIENTE SOBRE A AÇÃO E A DURAÇÃO DO TRATAMENTO.
ORIENTO SOBRE TODAS AS COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS DA APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA.
TODAS AS ORIENTAÇÕES VERBAIS FORAM FORNECIDAS TAMBÉM POR ESCRITO.
RETORNO EM 15 DIAS PARA REAVALIAÇÃO, OU ANTES SE QUALQUER INTERCORRÊNCIA.