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Form: FBQJZ5I5 v31 por Dr. Fabiano Brasileiro
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA/ QUEIXAS
Usa alguma medicação?
Sim Não
Alergia medicação ou anestésico?
Sim Não
Já fez cirurgia?
Sim Não
Tem alguma cicatriz?
Sim Não
Tratamento
Psicológico ou psiquiátrico?
Sim Não
Atividade física
Sim Não
SEXO FEMININO
Está gravida?
Sim Não
Reposição Hormonal?
Sim Não
Número de Filhos
Sim
Quantidade
Não
Anticoncepcional?
Sim Não
Informações Adicionais
TRATAMENTOS PRÉVIOS
Procedimentos
Toxina Botulinica Preenchimento Ácido Hialurônico Bioestimulador de Colágeno Fios de Sustentação PMMA Criolipólise Carboxiterapia Renuvion / Bodytite Outros
TEM OU TEVE
Bronquite/ Asma HIV Diabetes Infarto Alcoolismo Câncer Mama Erisipela Pressão Alta Alt. Visuais Câncer de Pele Embolia Rinite Anemia Talassemia Epilepsia Cálculo Renal Angina Quelóide Hemofilia Sinusite Arritimia Depressão Hepatite Hipotireoidismo Derrame Herpes Trombose Outos
Faz uso de:
ASS/Aspirina Anticoagulante Arnica Ginkgo Biloba Roacutan Nenhum
Covid?
Sim Não
Já se submeteu à anestesia?
Sim Não
Transfusão de sangue?
Sim Não
Varizes
Sim Não
Usa drogas?
Sim Não
Tabagismo/Cigarro Eletrônico
Sim Não
ABO e RH
ORIENTAÇÕES
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