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Form: F4ZVENG2 v1 por
EXAMES PRÉ-NATAL
FICHA CLÍNICA DE PRÉ-NATAL
Dados Pessoais
Idade
Antecedentes
Antecedentes Obstétricos
G: P: A: C UP: Peso RN: Amamentação: Intercorrências em gestações anteriores:
Antecedentes Pessoais
Hipertensão arterial
Diabetes
Cirurgia pélvica
Cardiopatia
Malformação
Alergias
Infecção urinária
Outros
Antecedentes familiares
Hipertensão
Diabetes
Gemelidade
Malformação
Tromboembolismo
Outros
Gestação Atual
DUM
/
/
DPP DUM
/
/
DPP USG
/
/
Exame Físico
Peso 1ªconsulta
Ex. Clínico
Ex. Mamas
Ex. ginecológic
Observação
Evolução da Gravidez
DAta
IG
PESO
PA
AU AF
MF
BCF
EDEMA
Queixas
Exames de laboratório
Exame
Resultado 1
Resultado 2
Resultado 3
Resultado 4
Ultra-sonografia
Data
IG
Apresent
Peso fetal
Placenta
Líquido
Outros
Eco Fetal
Data
IG
Apresent
Peso fetal
Placenta
Líquido
Outros
Conduta
forms.med.br
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