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Form: FC671XXK v2 por Anônimo
Termo de Ciência
TERMO DE CIÊNCIA E CONS. PROC. ANES
O presente termo tem o dever ético de comprovar as informações prestadas ao paciente e/ou responsável pelo médico anestesiologista dos principais aspectos relacionados ao procedimento anestésico ao(s) qual(is) será submetido.
Preenchido pelo paciente
ou outro anestesiologista por ele indicado a realizar o procedimento anestésico ou outros que considere necessários frente a situações imprevistas que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos, inclusive transfusão de sangue. A proposta do procedimento anestésico a que serei submetido (a), seus benefícios, riscos inerentes, complicações potenciais e alternativas me foram explicados claramente. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas satisfatoriamente e de receber esclarecimentos necessários à minha compreensão dos aspectos ligados ao ato anestésico ao qual serei submetido. Declaro que nada omiti em relação à minha saúde e hábitos nas informações que forneci e que foram transcritas para a ficha de avaliação pré-anestésica. Entendo que não existe garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos, que o anestesiologista exerce atividade de meio, mas, que o mesmo obriga-se a prestar seus serviços com zelo e diligência, utilizando todos os recursos, medicamentos e equipamentos disponíveis no hospital, em busca dos melhores objetivos possíveis. Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com tudo que me foi esclarecido e que me foi dada a oportunidade de anular, questionar ou alterar qualquer espaço em branco, parágrafos ou palavras com as quais não concordasse. A presente declaração foi lida e compreendida em todos os seus termos.
RISCOS ADC.ESPECÍFICOS DO PACIENTE
Paciente/ Responsável
Nome:
Grau de Parentesco:
Doc. Identidade:
Assinatura:
Preenchido pelo Anestesiologista
Expliquei o procedimento anestésico ao paciente acima identificado e/ou seu responsável, sobre os benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelo(s) mesmo(s). De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu responsável está em condições de compreender o que lhe foi informado.
Nome Méd. Anestesiologista:
CRM:
Assinatura:
Cidade:
Hora:
Data:
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