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Form: F590MR3H v4 por Anônimo
Anamnese Dermatológica
QP:
HDA:
Ttos Dermatológicos Anteriores
Quais?
História Patológica Pregressa
DM
Sim
Não
HAS
Sim
Não
Asma/Bronquite/Rinite
Sim
Não
Qual?
Cirurgia Prévia
Sim
Não
Qual?
Dç Tireóide
Sim
Não
Qual?
Dç Hepática
Sim
Não
Alergia Medicamentosa
Sim
Não
Depressão/Ansiedade
Sim
Não
Qual?
Medicamentos em uso
Exposição solar
Com Filtro
Sem Filtro
Frequência
Atividade Física
No sol?
Herpes
Queimadura solar com bolha
Sim
Não
História Familiar
DM
HAS
Câncer
Vitiligo
Psoríase
Melanoma
Quais:
História Fisiológica
Menarca
Menstruação Regular
Sim
Não
Gestações
G: P: A:
Anticoncepcional
Sim
Não
Qual? Quanto tempo?
História Psico-social
Tabagismo
Etilismo
Animal em casa
Qual?
Exame Físico:
Conduta:
Foto:
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