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Form: F515DKOQ v19 por
Antônio Carlos Fimiani
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Prof. Dr. ANTONIO CARLOS FIMIANI
Especialista pela AMB/SBC-CRM 80748
Cardiologia - Metabologia - Cl. Médica - Eletrocardiografia
Sie: www.cardiofimiani.med.br
SOLICITANTE:
Médico solicitante
NOME DO PACIENTE
Procedimento solicitado
Variáveis
Idade
varivel
Anos
Sexo
INTERROGATÓRIO
TABAGISMO
ETILISMO
DROGAS
ALERGIAS
SENSIBILIDADE À:
CIRURGIAS ANTERIORES
TRATAMENTOS ATUAIS
MEDICAMENTOS EM USO
EXAMES LABORATORIAIS
DATA
/
/
DIRETRIZES DA S. BRAS. CARDIOLOGIA
IMPORTANTE!
A medicação utilizada eventualmente pelo(a) paciente como hipotensores, antiarritmicos ou outro medicamento que não interfira na coagulação ou com a anestesia deverá ser mantida até a véspera do ato cirúrgico sem alteração no número e horário de tomadas, exceção seja feita, aos anti-coagulantes orais e ácido acetil-salicílico (ESTES ÚLTIMOS SOMENTE DEVEM SER SUSPENSOS, DEZ DIAS ANTES EM CASOS DE NEUROCIRÚRGICAS E CIRURGIAS UROLÓGICAS PELAS ÚLTIMAS DIRETRIZES DA S.B.C.). Os anti-diabéticos orais, devem ser suspensos, 48 horas antes da cirurgia de grande/médio porte e substituídos por insulina regular.
AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA GERAL
APTO
APTO COM RESTRIÇÕES
INAPTO
ASA -A. A. ANESTESIOLOGIA
RISCO
CLASSIFICAÇÃO DE GOLDMAN
CLASSE I
CLASSE II
CLASSE III
CLASSE IV
OBSERVAÇÕES RELEVANTES
Ao colega
SENDO O QUE HAVIA A RELATAR, AGRADEÇO A INDICAÇÃO E DESEJO SUCESSO NO PROCEDIMENTO. ABRAÇOS. _______________________________________ Prof. Dr. Antonio Carlos Fimiani CRM 33.188
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