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Form: F8E8H9CR v7 por Anônimo
Primeiro Atendimento - Endocrinologia
Dados Clínicos
QP e História da Moléstia Atual
ISDA
Medicamentos em uso
Antecedentes pessoais
Diabetes mellitus
Tipo
Tempo de diagnóstico?
Detalhes do diagnóstico
Sintomas neuropáticos?
Outras complicações diabéticas?
Hipertensão arterial
Há quanto tempo?
Doença psiquiátrica
Quais? Quando? Psiquiatra?
Dislipidemia?
Estatina?
Fibrato?
Infarto prévio
Detalhes
AVC prévio
Detalhes
Tireopatia
Qual?
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Nódulos
Quanto Tempo?
Medicações e dose?
Câncer
Detalhes
Cirurgias prévias?
Detalhes
Gestações
Paridade/Parto/Aborto
Alergias
Quais?
Outras doenças
Quais?
Hábitos de vida
Atividade física
Sedentário
Irregularmente
60 - 150 minutos/semana
> 150 minutos/semana
Tabagismo
Sim
Há quanto tempo?
< 5 anos
5-10 anos
11-20 anos
> 20 anos
Cigarros por dia (média)
< 10 cigarros
05-10 cigarros
21-30 cigarros
> 30 cigarros
Não
Ex-fumante
Parou há quanto tempo?
Consome bebida alcoólica?
não
Sim
Quantidade semanal (gramas)
Raramente
Outros
História de alcoolismo?
Características alimentares
Número diário de refeições
< 3
3-5
> 5
Omite refeições?
Não
Sim
Quais?
Café da manhã
Jantar
Ambas
Todas
Raramente
Consumo de vegetais
Diariamente
3 ou mais vezes por semana
Raramente
Evita algum alimento?
Não
Sim
Qual(is)?
Consumo mensal de óleo/pessoa
< 0,5 litro
0,5-1 litro
> 1 litro
Consome refrigerantes?
Sim
Não
Raramente
Compulsões?
Não
Sim
Frequência
Raramente
Somente no período menstrual
> 3 vezes por semana
> uma vez por dia
Específica a algum alimento?
Qual?
Caso haja reparação à compulsão
Tipo
Vômito induzido
Laxativos
Jejum forçado
Outras
Antecedentes familiares
Doenças crônicas
DM1
Grau de parentesco
Complicações
DM2
Grau de parentesco
Complicações
Diabetes gestacional
Grau de parentesco
Hipertensão Arterial
Grau de parentesco
Dislipidemia
Grau de parentesco
Tireopatia
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Nódulos
Infarto do Miocárdio
Grau de parentesco/idade
Acidente Vascular Encefálico
Grau de parentesco/idade
Câncer
Mama
Grau de parentesco
Próstata
Grau de parentesco
Ovário
Grau de parentesco?
Tireóide
Parentesco?
Outros
Detalhes
Exame Físico
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
kg/m²
<legenda>
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Histórico Ponderal
Data
Peso
IMC
CA
Peso
IMC
CA
Exame físico geral
Glicemia capilar
Jejum
Horário e valor (mg/dl)
Pós prandial
Horário e valor (mg/dl)
Sistema cardiovascular
Pressão Arterial
Sentado
Deitado
1 minuto em posição supina
Frequência Cardíaca
Sentado/Deitado/Supina
Índice Tornozelo-Braquial
ITB
Pulsos Periféricos
Pediosos/Tibiais/Poplíteos
Ausculta torácica e cervical
Cardiopulmonar e carótidas
Tireóide
Inspeção/Palpação
Abdomen
Inspeção/Ausculta/Palpação
Exame neurológico
Sensibilidade plantar
Tátil
Dolorosa
Térmica
Vibratória
Reflexos profundos
Patelar/Aquileu/Bi-Tricipital
Força muscular
MMSS / MMII
Pele dos pés
Características
Calosidades/Ulcerações
Local e características
Deformidades/Amputações
Local e características
Lesões pés/outros achados
/
CONDUTA
Orientações/Meds/Exames/Retorno
Data aproximada retorno
/
/
Trará exames antes do retorno?
Sim
Quais?
Não
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