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Form: F7I5TAIB v1 por
Espedito Carvalho
AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA
IDENTIFICAÇÃO
SEXO
FEMININO
MASCULINO
IDADE
ESTADO CIVIL
CASADO(A)
SOLTEIRO(A)
DIVORCIADO(A)
VUIVO(A)
MORA COM QUEM?
FILHOS, NETOS E BISNETOS?
FILHOS
QUANTOS, NOMES
NETOS
QUANTOS, NOMES
BISNETOS
QUANTOS, NOMES
CUIDADOR(A)
SIM
NOME
NÃO
RELIGIÃO
PROFISSÃO
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
QUEIXA PRINCIPAL
HDA
REVISÃO DE SISTEMAS
SINTOMAS
CEFALÉIA
TONTEIRA
ZUMBIDO
ENGASGOS
EPIGASTRALGIA
DISPNÉIA
TOSSE
DOR ABDOMINAL
CONSTIPAÇÃO
DIARRÉIA
ARTRALGIA
LOMBALGIA
FEBRE
DISÚRIA
POLACIÚRIA
INCONT. URINÁRIA
ALT. SONO
ALT. HUMOR
ALT. MEMÓRIA
OUTROS
OUTROS
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
DOENÇAS
HAS
ICC
DAC
DM
HIPOTIREOIDISMO
CÂNCER
QUAL?
DPOC
HPB
IRC
ARTROSE
OSTEOPOROSE
AVC
DEMÊNCIA
PARKINSON
OUTRAS
QUAIS?
HÁBITOS DE VIDA
TABAGISMO
SIM
CARGA TABÁGICA
NÃO
EX-TABAGISTA
SIM
HÁ QTO TEMPO?
NÃO
ETILISMO
SIM
NÃO
ATIVIDADE FÍSICA
SIM
QUAL?
FREQUÊNCIA?
NÃO
QUEDAS
HÁ QTO TEMPO FOI A ÚLTIMA?
FREQUÊNCIA NOS ULT 3 MESES
DESCRIÇÃO
PREVENÇÃO
VACINAS
GRIPE
DATA
/
/
TÉTANO
DATA
/
/
PNEUMOCÓCICA
DATA
/
/
DENSITOMETRIA ÓSSEA
DATA
/
/
MAMOGRAFIA
DATA
/
/
AVALIAÇÃO COGNITIVA E FUNCIONAL
COGNITIVA
INSTRUMENTOS
RESULTADO
FUNCIONAL
INSTRUMENTOS
RESULTADO
AVAL. NEUROPSICOLÓGICA
EXAME
AO EXAME:
MEDIDAS
PA
mmHg
FC
bpm
FR
irpm
Peso
Kg
IMC
Kg/m2
Estatura
m
CAbd
cm
CB
cm
CP
cm
MEDICAMENTOS
ORAL
NOME
POSOLOGIA
TÓPICO
NOME
POSOLOGIA
INALATÓRIO
NOME
POSOLOGIA
CONDUTA
ORIENTAÇÕES
MEDICAMENTOSA
OBSERVAÇÕES
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