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Form: F8Z1CPYM v7 por
Dra. Geórgia
MASTOLOGIA - 1 Consulta
Motivo da Consulta
Queixa Priciapal:
Rotina
Alteração de exame
Nódulo
Outra:
HDA
Antecedentes G.O.
Menarca:
Menopausa:
Paridade:
Idade do 1 parto:
Amamentação
Não
Sim
Quanto tempo?
Uso de ACO
Não
Sim
Qual? Quanto tempo?
Uso de TRH
Não
Sim
Qual? Quanto tempo?
História Familiar de Câncer
Não
Sim
Tipo, parente afetado, idade:
Exames prévios
Mamografia
US mamas
RNM
Exame Físico
Inspeção Estática
Normal
Hiperemia
Edema
Ulceração
Retração
Abaulamento
Inspeção Dinâmica
Normal
Retração
Abaulamento
Observações:
Hipótese Diagnóstica
Estadiamento
Motivo da Consulta (cont.)
Queixa Principal:
Descarga Papilar
Mastalgia
Mastite
Tempo de evolução:
Localização:
Mama DIREITA
Mama ESQUERDA
BILATERAL
Antecedentes Pessoais
Comorbidades
Hipertensão
Diabetes
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Asma
Outras:
Hábitos
Tabagismo
Etilismo
Uso de drogas
Qual? Quantidade e tempo de uso?
Uso de Medicamentos
Não
Sim
Qual? Dose?
Cirurgias Prévias
Não
Sim
Qual?
Alergias
Não
Sim
Qual?
Exames prévios (cont.)
PAAF
Core Biopsy
Outros exames
Exame Físico (cont.)
Palpação
Normal
Espessamento
Nódulo
Linfonodos palpáveis
Não
Sim
Expressão
Normal
Fluxo papilar
Conduta
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