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Form: F5Z5XED1 v1 por
Charles Bacellar
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Dados
Plano de Saúde
Hospital:
FISIOFRAN
CLINICA LUIZA COELHO
CLINICA SÃO JOSÉ
CLINICA ELDORADO
CLINICA SAO MARCOS
Tipo de Internação:
ESTÉTICA
REPARADORA
Procedimento:
Data Cirurgia
/
/
Data Alta
/
/
Observação:
Cinta ou Sutien
Prescrição:
Tricotomia (máx.1 h antes cirurgia)
Sim
Não
Cuidados:
Exames em anexo:
Laboratoriais
Imagem
Risco Cirúrgico Cardiológico
Alergias?
Necessidades especiais:
forms.med.br
-
Centralx
