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Form: F54Z69AR v2 por
ANA CARLA
DIABETES e DLP
ANAMNESE:
História:
SINTOMAS
POLIURIA
POLIDIPSIA
POLIFAGIA
PERDA DE PESO
ASTENIA
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SINT NEUROPATIA/DOR MMII
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ALTERACAO VISUAL
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HMP
HAS
IAM
OBESIDADE
DISLIPIDEMIA
DPOC
PANCREATITE
HIPOTIREOIDISMO
HIPERTIREOIDISMO
MACROSSOMIA FETAL/DMGEST
OUTROS
COMPLICACOES DM
CETOACIDOSE
RETINOPATIA
NEFROPATIA
VASCULOPATIA
PE DIABETICO
PANCREATITE
IAM
AMPUTACOES/ LAZER
HMF
DM
DLP
HAS
DAC
AVC
OUTROS
Medicações:
medicação
manha
tarde
noite
0UTRAS MEDICACOES
HÁBITOS
DIETA 0K
ATIVIDADE FÍSICA
TABAGISMO
ETILISMO
SONO OK
FREQUENCIA
ÚLTIMA FUNDOSCOPIA
EXAME.
Antropometria:
peso
kg
altura
m
ASC
m2
IMC
kg/m2
cintura
cm
outros:
EXAME PÉS
Seguimento HbA1c:
Seguimento glicemias:
data
GJ
GPP
GJ
GPP
HbA1c
data
HbA1c
HbA1c
CD:
forms.med.br
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