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Form: F6USWMM0 v1 por
Herbert Gomes
Ficha de Mastologia
Identificação
Data da consulta:
/
/
Nome:
Idade:
QD
Motivo da consulta:
Rotina
Alteração de exame
Dor
Nódulo
Fluxo papilar
Mastite
Outro
Duração:
Observações:
Antecedentes Gineco-Obstétricos
Menarca:
Menopausa:
DUM:
/
/
Ciclos Menstruais:
Gesta:
Para:
Abortos:
Idade 1º parto:
Lactação:
Não
Sim
Quanto tempo?
Uso de Anticoncepcional:
Não
Sim
Qual e quanto tempo?
Uso de TRH:
Não
Sim
Qual e quanto tempo?
Observações:
Antecedentes Patológicos
Comorbidades:
Diabetes
Hipertensão Arterial
Cardiopatia
Pneumopatia
Nefropatia
Doenças Infecciosas:
Detalhes:
Alergia Medicamentosa
Detalhes:
Tireoidopatia
Câncer
Detalhes:
Antecedentes Familiares
CA Mama
Detalhes:
CA Útero
CA Cólon
CA Ovário
Antecedentes Mamários
Biópsia prévia:
Não
Sim
Data e resultado de AP:
Cirurgia Prévia:
Não
Sim
Data e resultado de AP:
Observações:
Câncer de Mama
Estadiamento:
0
IA
IB
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
IV
Tratamento:
Cirurgia
Neoadjuvância
QT
HT
Adjuvância
QT
RT
HT
Observações:
Exame Físicos
Mama Direita:
Normal
Hiperemia
Edema
Ulceração
Retração
Abaulamento
Nódulo
Espessamento
Fluxo Papilar
Linfonodos Palpáveis
Descrição dos achados:
Localização: Tamanho: Características:
Observações:
Exames Complementares
Mamografia:
US Mamária:
RMN:
PAAF:
Biópsia:
HD e Conduta
HD:
Normal
Mastalgia
Detalhes:
cíclica
acíclica
Mastite
Detalhes:
aguda
crônica
da lactante
Mama acessória
Alterações congênitas
Ginecomastia
Gigantomastia
Fluxo papilar
Detalhes:
fisiológico
patológico
Achado de exame
benigno
provavelmente benigno
suspeito de malignidade
maligno
Cisto
Nódulo
Detalhes:
benigno
provavelmente benigno
suspeito de malignidade
maligno
Outra HD
Detalhes:
Conduta:
Orientação
Receita
Encaminhamento
Exames
Observações:
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