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Form: F4TEIBCX v1 por
Eduardo Tomich
Anamnese vascular
Queixa principal:
História da Moléstia Atual:
História Pregressa:
Internações: Cirurgias: Alergias:
História Social:
Etilismo:
Tabagismo:
Outras patologias
Diabetes
HAS
Hipercolesterolemia
Trombofilia
Colagenoses
Varizes em familiares
Medicamentos em uso:
Uso de anticopcional oral
Sim
Não
Atividade física
Sim
Não
Membros Inferiores
Exame físico
Peso
Kg
Altura
M
PA
Mmhg
ITB_MID
ITB_MIE
Varizes dos MMII
CEAP
C1
C2
C3
C4
C5
Condutas
Exames Laboratoriais
Duplex Scan
Angiografia
Prescrição
Outros exames
Retorno
Prescrição
Exames solicitados
Fotografia
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