Entrar
Imprimir
Anterior
Início
Próximo
Form: F8EA7H6A v1 por
PABLO CUEVAS
CLINICA PSIQUIATRICA
I. Identificação
Nome do examinador:
Data:
/
/
Local do Atendimento:
Nome do Paciente:
Sexo:
Idade:
Estado Civil:
1. Casado/Amasiado;
2. Solteiro;
3. Separado/Divorciado;
4. Viúvo;
Nº de Filhos:
Escolaridade:
Etnia:
1. Branca;
2. Parda;
3. Negra;
4. Amarela;
Quem acompanha o paciente:
Que instituição o encaminha:
Procedência/endereço:
Naturalidade (Cidade, estado):
Há quantos anos mora no local atual
Profissão:
Vínculo empregatício:
Ocupação atual:
1. Dona de casa;
2. Ativo;
3. Ativo, mas irregular;
4. Inativo;
Religião (Igreja que freqüenta):
Há quanto tempo está nessa igreja:
Freqüência á igreja (Vezes por mês)
2ª Religião:
Sim
Não
Nível socioeconômico:
1. Tipo de residência:
1. Alvenaria;
2. Madeira e Pavimentada;
3. Madeira e Piso e Terra;
2. Propriedade da casa:
1. Própria;
2. Alugada;
3. Emprestada ou Irregular;
3. Telefone em casa:
1. Sim;
2. Não;
4. Carro na família:
1. Sim;
2. Não;
Quantas pessoas moram em sua casa:
Renda familiar:
Renda per capita:
II. QP da HA
(Preferencia descrever com as palavras do paciente)sintomas, sinais e comportamento desde o inicio do último episódio até o presente momento:
Você já consultou, no passado, médico ou psicólogo (ou profissional de saúde mental) para problemas dos nervos, psicológicos ou psiquiátricos?
Há quanto tempo foi a consulta?
Já tomou remédio para os nervos?
Há quanto tempo tomou pela 1ª vez?
Em caso de sim, qual e como foi?
Muitos procuram ajuda de benzedeira
Sim
Em caso de sim, qual e como foi?
Não
Internação psiquiátrica:
Sim
Há quanto tempo foi a 1ª internação
Não
Quantas internações teve até hoje?
Quanto tempo duram as internações?
Há quanto tempo foi a última?
III. Interrogatório sintomatológico
Cardiorrespiratório;
Gastrintestinal;
Geniturinário e Ginecológico;
Endócrino;
Neurológico;
Imunológico;
Osteoarticular;
Outros;
IV. Antecedentes mórbidos pessoais
Psiquiátricos:
Episódios psiquiátricos anteriores:
Tentativas de suicídio:
Quantas:
Brigas, agressões:
Problemas legais (Processos):
Problemas com a polícia:
Problemas com a polícia:
Não-psiquiátricos:
Hipertensão:
Sim
Não
Diabete:
Sim
Não
Traumatismo craniano:
Sim
Não
Convulsões:
Sim
Não
Cisticercose
Sim
Não
Chagas:
Sim
Não
AIDS:
Sim
Não
Tuberculose:
Sim
Não
Tuberculose:
Sim
Não
Descrever:
V. Hábitos
Álcool: Usa esporadicamente?
Sim
Em caso sim, aplicar o CAGE
Não
Já pensou em parar ou diminuir?
Sente-se chateado consigo mesmo
Costuma beber pela manhã para
As pessoas o aborrecem quando
CAGE (Soma simples):
Há quanto tempo bebe pesadamente?
Dose atual diária de álcool:
Tabagismo:
Sim
Cigarros/dia:
Não
Café:
Sim
Xícaras pequenas/dia:
Não
Benzodiazepínicos:
Sim
Quais?
Quantos mg/dia?
Há quanto tempo?
Não
Drogas ilícitas:
Sim
Quais?
Há quanto tempo?
Que freqüência e quantidade?
Não
Drogas injetáveis:
Sim
Não
VI. Ant. Fam. Pat.
Descrever e desenhar familiograma:
VII. Rel. Din. Familiar
Descrever:
VIII. Exame físico
Estado Geral
Pulso:
PA:
Peso:
Altura:
IMC:
Estado Geral
Desnutrido:
Desidratado:
Descolorado:
Dispnéico:
Cianótico:
Estado Geral
Linfonodomegali
Lctérico:
Edemas:
Descrever o estado físico geral:
Especial:
Coração (ausculta anormal):
Pulmões (ausculta anormal):
Abdome (palpação anormal):
Outros:
Resumir os dados positivos do exame
IX. Exame Neurológico
Fácies, atitudes, marcha, equilíbrio Nervos cranianos II,III,IV e VI: campo visual, reflexos pupilares, motilidade ocular; V: mastigação; VII: mm. da mímica; XI: mm. pescoço e ombros; XII: musculatura da língua. Tônus e força muscular (grau 0 = paralisia; 1 = contração muscular sem deslocamento; 2 = contração muscular sem oposição da gravidade; 3 = contração muscular contra a gravidade; 4 = capaz de vencer resistência; 5 = normal) Reflexos miotáticos (axiais da face, membros superiores e inferiores) e reflexos musculocutâneos. Sistema sensitivo-somático (superficial: tato, dor, temperatura; Profundo: sensibilidade vibratória, pressão cinético-postural); funções cerebelares (marcha, equilíbrio, coordenação). Movimentos involuntários (tremores, tiques, fasciculações, mioclonias, coréia, atetose, balismo, etc.)
X. Exame Psíquico
1. Biotipo
Pícnico
Leptossônico
Atlético
Misto
Displásico
2. Asseio Corporal
Adequado
Inadequado
3. Vestes
Normais
Elegantes
Rebuscadas
Descuidadas
Ausentes
De dormir
Hospitalares
4. Atitudes Globais
Afetada
Arrogante
Amaneirada
Confusa
Deprimida
Desconfiada ou Suspicaz
Desinibida
Indiferente
Inibida ou Contida
Irônica
Lamuriosa ou Queixosa
Manipuladora
Não-cooperante
Oposicionista ou Negativa
Perplexa
Dissimuladora
Dramática ou Teatral
Evasiva
Esquiva
Excitada
Expansiva
Gliscróide ou Grudenta
Hostil ou Beligerante
Querelante
Reivindicativa
Sedutora
Simuladora
Submissa
5. Penteado
Cuidado
Descuidado
Extravagante
6. Mímica
Adequada à situação
Viva
Embotada
Inexpressiva
Teatral
Rija
7. Fácies
Normal(quando a situação)
Sutil (sedução)
Atoleimada
Congesta
8. Gesticulação
Normal
Simbólica
Estereotipada
Amaneirada
Enérgica
Flexibilidade Cérea
9. Maneira de Falar e Voz
Adequada
Alta
Baixa
Lenta
Atropelada
Monótona
Cantada
Reticente
Articulada
Confusa
Mussitada
Chorosa
De orador
Estereotipada
10. Contato
Bom
Difícil
Nulo
11. Distúrbios da Vontade
Sem distúrbios
Abulia
Hipobulia
Hiperbulia
Inconstância
12. Quantitativos da consciência
Vigil
Sonolência
Torpor
Coma
13. Qualitativos da consciência
Sem distúrbios
Estupor
Confusão
Delírios
Amência (perplexidade)
Estado Crepuscular
14. Atenção
Expontânea
Provocada
Concentrada
Dispersiva
Hiperprosexia
Hipoprosexia
15. Inteligêngia
Mediana
Acima da média
Abaixo da média
16. Orientação Autopsíquica
Sim
Não
17. Orientação Alopsíquica
Sim
Não
18. Curso do Pensamento
Normal
Bloqueado
Fuga de idéias
Temático
Incoerente
Lentificado
Acelerado
Desagregado
19. Conteúdo do Pensamento
Normal
Idéias deliróides
Delírios
Neologismo
Idéias obsessivas
Idéias e fantasias agressivas
Idéias fixas
20. Alteração da Memória
Sem alterações
Evocação
Fixação
Fixação e evocação
Episódio de "déjà vu"
Episódio de "déjà vecu"
Episódio de "jamais vu"
Lacunas
Reminiscências mnêmicas confusas
21. Sensopercepção
Sem alterações
Alucinações auditivas
Alucinações visuais
Alucinações cinestésicas
Alucinações cenestésicas
Alucinações sinestésicas
Ilusões
22. Humor
Normal
Alegre
Deprimido
Eufórico
Lábil
Explosivo
Paratímico
Indiferente
23. Afetividade
Conservada
Indiferente
Anestesiada
Embotada
Ambivalente
24. Autocrítica
Conservada
Não conservada
25. Julg. de valores éticos-morais
Conservado
Não conservado
26. Progmatismo
Conservado
Diminuído
Nulo
27. Planos para o futuro
Bons
Frouxos
Inadequados
Nulos
XI. História de vida
1. Gestação e Parto:
2. Desenvolvimento no 1º e 2º ano:
3. Comportamento durante a infância
4. Na escola:
5. Puberdade e adolescência:
6. Vida de adulto jovem:
7. Vida adulta madura e velhice:
XII. Result. avaliações complem.
Exames e dosagem lab. gerais
Exames do líquido cerebrospinal
EEG
Psicodiagnótico
Testes neuropsicológicos
Exames de neuroimagem estrutural
Exames de neuroimagem funcional
XIII. Hipóteses diagnósticas CID-10
Diagnóstico sindrômico:
Diagnóstico psiquiátrico principal
Diagnóstico psiquiátrico secundário
D.personalidade e nível intelectual
Distúrbio e doenças físicas
Formulação psicodimâmica do caso
Formulação cultural do caso
Análise dos fatores etiológicos
XIV. Planejamento terapêutico
Descrever:
Medicamentos que vem utilizando:
Medicamento prescrito:
Tratamento psicoterapêutico:
Procedimentos socioterapêuticos:
Modos sugeridos de manejo do caso:
forms.med.br
-
Centralx