Form: F6A0I7H1 v5 por Anônimo
ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Acompanhante
Sono
Preservado Alterado
Hipersonia Dificuldade em iniciar Dificuldade em manter Despertar precoce
Descrição do sono
Apetite
Preservado Alterado
Aumentado Diminuído
Descrição do apetite
Libido
Preservado Alterado
Aumentado Diminuído
Descrição da libido
Ideação Suicida
Não Sim
REVISÃO DE SISTEMAS
Cabeça e pescoço
Cefaléia Vertigem Outros
Tórax
Dispnéia Taquicardia Precordialgia Outros
Abdome
Constipação Diarréia Outros
Pelve
Amenorréia TPM Alteração urinária Disfunção sexual
Membros
Tremor Sudorese Parestesia Outros
DOENÇAS PRÉ-EXISTENTES E MEDICAÇÕES
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Alteração Renal
Em acompanhamento Sem acompanhamento
Tempo de doença
Alteração Hepática
Em acompanhamento Sem acompanhamento
Tempo de doença
Alteração Cardíaca
Em acompanhamento Sem acompanhamento
Tempo de doença
HAS
Em acompanhamento Sem acompanhamento
Tempo de doença
DM
Em acompanhamento Sem acompanhamento
Tempo de doença
Disfunção Tireoideana
Em acompanhamento Sem acompanhamento
Tempo de doença
Doença Auto-Imune
Em acompanhamento Sem acompanhamento
Tempo de doença
Epilepsia
Em acompanhamento Sem acompanhamento
Tempo de doença
TCE
Data, Ocasião, Tratamento e Sequela
Alergia medicamentosa
Medicamento - Sinais e sintomas
Cirurgias
Cesárea Ligadura de trompas Estética Outras
Internações Clínicas
Data - Motivo
Internações Psiquiátricas
Data - Motivo
Outros
Descrição
HÁBITOS E VÍCIOS
Etilismo
Descrição - Frequência
Tabagismo
Descrição - Frequência
Drogas ilícitas
Descrição - Frequência
Exercício Físico
Descrição - Frequência
Sexualidade
Preferência
Indefinida Heterosexual Homosexual
Atividade
Inativa Infrequente Frequente
HISTÓRIA FAMILIAR
Depressão
T. Ansioso
T. Bipolar
Esquizofrenia
Internação Psiquiátrica
Suicídio
Outros
HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL
Condições de Moradia
Relacionamentos
Formação e História Ocupacional
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
CONDUTA