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Form: F6USWMM0 v13 por
Dr. Alberto L. S. Henriques
íntima - ficha de mastologia
Identificação
Data da consulta:
/
/
Nome:
Idade:
QD
Motivo da consulta:
Rotina
Alteração de exame
Dor
Nódulo
Fluxo papilar
Mastite
Outro
Localização:
Mama D
QC
QSE
QIE
QSI
QII
RRA
Periareolar
Prolongamento axilar
Mama E
QC
QSE
QIE
QSI
QII
RRA
Periareolar
Prolongamento axilar
Bilateral
Duração:
Observações:
Antecedentes Pessoais
Comorbidades:
Hipertensão
Diabetes
Cardiopatia
Pneumopatia
Nefropatia
Vasculopatia
Neuropatia
Câncer
mama
endométrio
ovário
colo uterino
TGI
Outro câncer
Outra comorbidade
Hábitos:
Tabagismo
Etilismo
Uso de drogas
Uso de medicamentos
Qual, quantidade e a quanto tempo?
Observações:
Antecedentes GO
Menarca:
Menopausa:
DUM:
/
/
Paridade:
Idade 1º parto:
Amamentação:
Não
Sim
Quanto tempo?
Uso de ACO:
Não
Sim
Qual e quanto tempo?
Uso de TRH:
Não
Sim
Qual e quanto tempo?
Observações:
Antecedentes Familiares
Doenças crônicas:
Não
Sim
Qual?
Câncer:
Não
Sim
Tipo, parente afetado, idade:
Observações:
Antecedentes Cirúrgicos
Biópsia prévia:
Não
Sim
Data e resultado de AP:
Cirurgia:
Não
Sim
Data e resultado de AP:
Observações:
Câncer de Mama
Estadiamento:
0
IA
IB
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
IV
Tratamento prévio:
Neoadjuvância
QT
HT
Adjuvância
QT
RT
HT
Paliativo
Esquema:
Observações:
Exame das mamas
Inspeção estática:
Normal
Hiperemia
Edema
Ulceração
Retração
Abaulamento
Inspeção dinâmica:
Normal
Retração
Abaulamento
Palpação:
Normal
Espessamento
Nódulo
Expressão:
Normal
Fluxo papilar
Linfonodos palpáveis:
Não
Sim
Descrição dos achados:
Localização: Tamanho: Características:
Observações:
Resultados de exames prévios
Mamografia:
Imagens:
/
US Mamas:
Imagens:
/
PAAF:
Biópsia:
Outros exames:
Observações:
HD e Conduta
HD:
Normal
Mastalgia
cíclica
acíclica
Mastite
aguda
crônica
da lactante
Mama acessória
Alterações congênitas
Ginecomastia
Gigantomastia
Fluxo papilar
fisiológico
patológico
Achado de exame
benigno
provavelmente benigno
suspeito de malignidade
maligno
Cisto
Nódulo
benigno
provavelmente benigno
suspeito de malignidade
maligno
Outra HD
Conduta:
Orientação
Receita
Encaminhamento
Exames
Laboratoriais:
HCG
LH
Estradiol
Testosterona
Prolactina
TSH e T4 livre
CA 15.3
TGO e TGP
BTF
DHL
FA
GamaGT
Ca sérico
HMG
Pré-op
Imagem:
MMG
USM
RNM
Outros exames:
RX Tórax
DO
COss
TC Crânio
TC Tórax
TC Abdome
TC Pelve
Complemento
Compressão focal
Magnificação
Incidências complementares
Manobra de Eklund
PAAF
Biópsia
Core biopsy
MMT
Punch
Cirurgia
Biópsia incisional
Biópsia excisional
Setorectomia
Quadrantectomia
Mastectomia
Observações:
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Centralx
