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Form: F4ZVENG2 v7 por
ELITANIA MARIA DE MOURA ARRAIS
FICHA CLÍNICA DE PRÉ-NATAL
Dados Pessoais
Nome
Idade
QP:
EXAMES: MAMAS
Diabetes
Gemelidade
Antecedentes Pessoais
Hipertensão arterial
Diabetes
Cirurgia pélvica
Cardiopatia
Infecção urinária
Malformação
Outros
Antecedentes Obstétricos
Nome: G: P: A: Curetagem: Parto Normal: Cesária: Amamentação: Ant. Pessoais: Antc. ginecológicos: Fumo: Menarca: HAS: Preventivo: DM: Cauterização: Cardiopatia: Leucorreia: Etilumo:
Gestação Atual
DUM
/
/
DPP
/
/
Grupo sanguineo
Exame Físico
Peso 1ªconsulta
Ex. Clínico
Ex. Mamas
Ex. ginecológic
Observação
Exames de laboratório
Exame
Data
Resultado
Data
Resultado
Evolução da Gravidez
DATA
IG
PESO
PA
FU
BCF
EDEMA
APRES
QUEIXA
Conduta
G:
Antecedentes familiares
Hipertensão
Diabetes
Gemelidade
Malformação
Outros
Antecedentes Pessoais
Hipertensão arterial
Diabetes
Cirurgia pélvica
Cardiopatia
Infecção urinária
Malformação
Outros
Antecedentes Obstétricos
Nome: G: P: A: Curetagem: Parto Normal: Cesária: Amamentação: Ant. Pessoais: Antc. ginecológicos: Fumo: Menarca: HAS: Preventivo: DM: Cauterização: Cardiopatia: Leucorreia: Etilumo:
G:
Antecedentes familiares
Hipertensão
Diabetes
Gemelidade
Malformação
Outros
Antecedentes Pessoais
Hipertensão arterial
Diabetes
Cirurgia pélvica
Cardiopatia
Infecção urinária
Malformação
Outros
Antecedentes Obstétricos
Nome: G: P: A: Curetagem: Parto Normal: Cesária: Amamentação: Ant. Pessoais: Antc. ginecológicos: Fumo: Menarca: HAS: Preventivo: DM: Cauterização: Cardiopatia: Leucorreia: Etilumo:
G:
Antecedentes familiares
Hipertensão
Diabetes
Gemelidade
Malformação
Outros
Antecedentes Pessoais
Hipertensão arterial
Diabetes
Cirurgia pélvica
Cardiopatia
Infecção urinária
Malformação
Outros
Antecedentes Obstétricos
Nome: G: P: A: Curetagem: Parto Normal: Cesária: Amamentação: Ant. Pessoais: Antc. ginecológicos: Fumo: Menarca: HAS: Preventivo: DM: Cauterização: Cardiopatia: Leucorreia: Etilumo:
G:
Antecedentes familiares
Hipertensão
Diabetes
Gemelidade
Malformação
Outros
Antecedentes Pessoais
Hipertensão arterial
Diabetes
Cirurgia pélvica
Cardiopatia
Infecção urinária
Malformação
Outros
Antecedentes Obstétricos
Nome: G: P: A: Curetagem: Parto Normal: Cesária: Amamentação: Ant. Pessoais: Antc. ginecológicos: Fumo: Menarca: HAS: Preventivo: DM: Cauterização: Cardiopatia: Leucorreia: Etilumo:
G:
Antecedentes familiares
Hipertensão
Diabetes
Gemelidade
Malformação
Outros
Antecedentes Pessoais
Hipertensão arterial
Diabetes
Cirurgia pélvica
Cardiopatia
Infecção urinária
Malformação
Outros
Antecedentes Obstétricos
Nome: G: P: A: Curetagem: Parto Normal: Cesária: Amamentação: Ant. Pessoais: Antc. ginecológicos: Fumo: Menarca: HAS: Preventivo: DM: Cauterização: Cardiopatia: Leucorreia: Etilumo:
G:
Antecedentes familiares
Hipertensão
Diabetes
Gemelidade
Malformação
Outros
Antecedentes Pessoais
Hipertensão arterial
Diabetes
Cirurgia pélvica
Cardiopatia
Infecção urinária
Malformação
Outros
Antecedentes Obstétricos
Nome: G: P: A: Curetagem: Parto Normal: Cesária: Amamentação: Ant. Pessoais: Antc. ginecológicos: Fumo: Menarca: HAS: Preventivo: DM: Cauterização: Cardiopatia: Leucorreia: Etilumo:
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